“CBHPM visa valorar o Ato Médico”

Em meio à intensa mobilização pela implantação da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), alguns aspectos desse trabalho, que durou cerca de três anos para ser concluído, acabam não sendo suficientemente abordados.

Fala-se muito em honorários, mas a valoração do Ato Médico, da relação médico-paciente, o tempo do trabalho médico e a relação saber médico/tecnologia são algumas questões relevantes que estão, ainda que indiretamente, contempladas na Classificação e, em última análise, são a sua essência. Para abordar esses aspectos filosóficos da CBHPM, o Jornal do Cremesp convidou o médico que coordenou, pela Associação Médica Brasileira (AMB), o trabalho prospectivo para a confecção da Classificação, Amílcar Giron, e dois conselheiros do Cremesp, os médicos Gilberto Scarazatti e Jorge Carlos Machado Curi. Confira o debate, a seguir:

Gilberto Scarazatti – Primeiramente, acho relevante considerar a história da construção e a metodologia da CBHPM. Você poderia nos contar como foi esse processo?

Amílcar Giron – O mais importante é que foi um trabalho planejado e prospectivo. Surgiu no planejamento estratégico da AMB no ano 2000 e, naquela época, não estávamos preocupados em trabalhar o custo de máquinas e de material. Queríamos privilegiar o Ato Médico, o valor do trabalho do médico no dia-a-dia. Pensou-se que, assim, ela teria possibilidade de ser implantada. Sua construção foi um trabalho coletivo com todas as Sociedades de Especialidades e o apoio de todas as entidades médicas. Lembro-me que foi feito um teste piloto e essa metodologia mostrou que seria viável.

Scarazatti – Além das Sociedades de Especialidades, o Conselho Federal também participou dessa construção?

Amílcar – Houve o apoio do Conselho Científico da Associação Médica Brasileira, de todas as Sociedades de Especialidades e a chancela do Conselho Federal de Medicina. Toda essa mobilização médica que temos hoje é conseqüência desse trabalho planejado, feito em parceria.

Jorge Carlos Machado Curi – Como foi idealizada a questão da intermediação da Fipe?

Amílcar – No início, a Fipe não foi a única entidade a ser lembrada. Nós convidamos também a Sociedade de Urologia, que havia feito trabalho parecido com a Fundação Getúlio Vargas, a Unimed apresentou uma experiência e a Fipe a sua metodologia, que, segundo ela, já havia sido aplicada em outros países e consistia em valorar o Ato Médico por meio de atributos. Estes consideravam o tempo despendido em cada procedimento, aspectos cognitivos, complexidade e o risco envolvido. Todos os procedimentos médicos foram mensurados baseados naquilo que cada especialidade fazia com maior intensidade. A consulta médica é o procedimento feito com maior intensidade em todas as especialidades. Foi dada então uma determinada nota para a consulta e, a partir daí, construiu-se uma hierarquização, que parte de um procedimento mais simples até o mais complexo dentro do que o médico faz. Ou seja, essa complexidade não visa valores, mas, sim, o trabalho médico.

Scarazatti – Então, para simplificar, podemos dizer que uma vertente da Classificação é a intensidade do trabalho médico, é o quanto ele se dedica para fazer uma certa hierarquia de procedimentos?

Amílcar – Exatamente. Nós partimos dos atributos do Ato Médico para a hierarquização e, talvez, o mais importante deles seja o tempo que se despende para realizar um procedimento. Acho que o trabalho ficou muito bom porque vocês podem ver, por exemplo, que o parto normal está classificado, hierarquicamente, num porte superior à cesárea, apesar desta ser um procedimento cirúrgico. O parto está mais valorado pela maior intensidade do trabalho médico.

Scarazatti – Por causa da intensidade, no caso o tempo, a dedicação...

Amílcar – O tempo é muito importante e precisamos incluir tudo nele: o tempo pré, intra e após o procedimento. Se o médico examina um bebê, precisa esperar que a mãe tire as roupas, a fralda da criança, depois, no final, tem que esperar que ela vista a criança. Tudo isso acaba sendo trabalho médico, não há máquina que faça isso.

Scarazatti – Como a CBHPM considerou a questão da complexidade do procedimento em função da exigência do saber e da especialização do médico?

Amílcar – Esse foi também um atributo importante. As sociedades se incumbiram de enviar os seus representantes, geralmente quatro médicos de cada especialidade, às vezes procedentes de universidades. A análise da complexidade do procedimento em função da exigência do saber e da especialização do médico foi feita por eles.

Curi – Tem uma outra questão que é a da recuperação do trabalho médico e a identificação do espaço correto da máquina na atividade do médico. Como a Classificação colaborou para identificar o trabalho do médico e o trabalho da máquina?

Amílcar – Particularmente, sempre fui a favor de que essa hierarquização fosse focada só no Ato Médico, porque não somos nós, médicos, que devemos estudar quanto vale uma máquina. Você tem máquina de R$ 1 milhão que faz o mesmo trabalho de uma de R$ 300 mil, umas fazem mais, outras menos. E não temos que dar valor para tal ociosidade; o que sabemos é trabalhar como médicos. A entidade econômica (Fipe) fez o cálculo do uso de componentes associado a cada procedimento, com seu devido custo operacional. O grande enfoque é que apesar de não sabermos no início como se chamaria esse trabalho um dia, não o chamamos mais de tabela, nem era mais uma lista de procedimentos. Em um determinado momento surgiu uma feliz idéia de o denominarmos de Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos. E esse “H” da CBHPM, essa hierarquia, realmente valoriza o Ato Médico, não referindo-se a valores monetários e sim a valores da intensidade do trabalho médico.

Curi – Em resumo, uma questão que fica clara é a hierarquização do trabalho naquilo que se refere a procedimentos médicos. Um outro setor, no qual, talvez, o médico tenha que estudar mais – quando existem inúmeras variáveis – seria a unidade de custo operacional, que pode ser muito diferenciada. De qualquer maneira, acho que foi um princípio de trabalho que agora vai nos levar a identificar melhor essas variáveis.

Scarazatti – É importante salientar o que o Amílcar estava abordando: a intensidade do trabalho médico – movida por, pelo menos, duas vertentes, que são o tempo mais o saber – privilegiada na Classificação, condensada em grupos. Mas a Classificação não se deslocou do eixo do procedimento que usa a tecnologia, pois esse aspecto também está contemplado, ainda que de uma maneira mais global. Não existe uma separação radical entre o saber, o tempo do trabalho e os procedimentos complexos que exigem equipamento e tecnologia. Eles estão hierarquizados de forma que privilegiam o primeiro grupo e o segundo está contemplado. É uma posição sábia, porque se desconsidera a tecnologia que já é parte integrante do exercício médico e da prática de saúde. Isso mostra que a Classificação é o prenúncio de uma nova filosofia, que ainda não está concluída. Esta análise é correta?

Amílcar – É isso mesmo. Ela não está terminada, pois não é perfeita, nem definitiva. Inclusive temos já constituída uma Câmara Técnica para discussão de inclusão de novos procedimentos com uma metodologia bastante científica. Não podemos implantar todos os anos um método novo sem a participação de todas as entidades médicas. O importante é mostrar o quanto nosso trabalho foi hierarquizado. E não estamos falando de valores. Claro que no final ela poderá até servir como referencial, mas é bom que fique claro que quando fizemos esse trabalho não foi por uma questão de honorários.

Scarazatti – A Classificação viabiliza a recuperação da relação médico-paciente? Obviamente que têm também a formação médica e o sistema de saúde, mas ela permitiria estabelecer novas relações no sentido de se recuperar a clínica, a presença do paciente e do médico por mais tempo para troca e interação?

Curi – Acho que ela abre um caminho nessa direção, no momento em que traz uma proporcionalidade mais real entre os procedimentos. Como dizem alguns colegas é um absurdo realizar um procedimento mais simples, como uma postectomia ou uma amigdalectomia, e não ser minimamente valorizado. Não foi feita nenhuma mágica com a CBHPM, mas felizmente ela recupera acentuadamente a proporção dos procedimentos. Outro ingrediente importantíssimo na questão da mobilização pela Classificação é que tudo isso está sendo levado ao conhecimento da sociedade organizada e da população, que não tinham, absolutamente, conhecimento desses fatos. Isso abriu um canal de conversa tanto com os órgãos de defesa do consumidor, quanto com o próprio paciente. Acho que muita coisa ainda vai acontecer daqui pra frente. E, na minha opinião, abriu-se, inclusive, um canal também para outro projeto importante que são as Diretrizes Médicas. E há necessidade da sua multiplicação. É até um pouco difícil separar a Classificação das Diretrizes.

Amílcar – O melhor trunfo desse trabalho, não tenho dúvida, é dar credibilidade àquilo que nós queremos, não estamos querendo ganhar dinheiro, queremos falar “olha, nosso trabalho é esse”. Acho também que acabaram-se os lobbies. Isso tem que ser valorizado e as próprias operadoras ou sistema público de saúde reconhecem também que a Classificação é um trabalho bem homogêneo.

Curi – Você acha que é possível dizer também que houve uma certa desmistificação do quanto alguns aparelhos poderiam influenciar na valoração de certos procedimentos? Questionava-se qual deveria ser o valor de alguns procedimentos porque usam máquina, mas a Fipe acabou com essas interrogações mostrando que no trabalho de escala, acrescido o valor da depreciação, acaba-se por demonstrar qual deve ser a valoração real dessas situações.

Scarazatti – Não sei se é possível dizer que uma outra resultante é que a Classificação traria ou trará para a sociedade brasileira uma outra análise comparativa do trabalho médico fundamentalmente centrada em poucos indicadores – consulta, internação hospitalar e procedimentos –, que mostra a diversidade e o quantitativo do trabalho médico, seja no setor público ou no privado. Ao invés de saber apenas o volume dos procedimentos e o de consultas podemos entender o quanto do tempo de dedicação médico-paciente está estabelecido nos vários sistemas e ter um outro critério para avaliar o resultado de saúde pela intensidade de dedicação médica que um sistema proporciona. Isso influencia também no debate comercial, embora acredite que as operadoras ainda não se deram conta disso. Tampouco se deu conta disso o governo e muito menos o usuário que é o maior beneficiário, talvez nem mesmo os médicos. Mas uma resultante dessa no sistema de saúde, que aposta na presença do médico e no aumento da relação médico-paciente, é uma forma de construir saúde. Valorizar essa intensidade seria um bom negócio para as operadoras, assim como para o sistema de saúde, mais do que valorizar procedimentos, que é o contra-argumento que as operadoras e o sistema usam hoje para dizer que “nós não podemos aumentar tanto os honorários porque os senhores multiplicam demais os procedimentos”. Não estamos falando de uma conta lógica, mas sim de uma na qual queremos multiplicar a intensidade da relação médico-paciente, que, valorizada, permitiria uma outra análise de resultados de saúde. Os sistemas que possuem mais tempo de aderência médico-paciente poderiam ter resultados melhores do que outros. É possível dizer que a Classificação caminha nesse sentido ou aponta para um novo paradigma?

Curi – Pessoalmente gostaria de acreditar que sim, porque no sistema no qual estamos trabalhando – considerando a doença e a multiplicação de procedimentos –, quanto mais o médico realiza procedimentos mais ele fatura. Isso está fadado à estafa financeira e também à piora da relação médico-paciente.

Scarazatti – Mesmo porque se os procedimentos são multiplicados a operadora vai dividir honorários. Fica tudo dentro do mesmo universo...

Curi – Eles agora querem empacotar...

Scarazatti – Estamos reconstruindo não é isso? Multiplicando a intensidade do trabalho do médico. É possível dizer isso?

Amílcar – Essa sua visão é muito interessante...

Scarazatti – Utópica...

Curi – Não. Tenho expectativa em relação a essa visão, porque a Classificação traz critérios melhores de avaliação do trabalho médico.

Amílcar – Tenho a impressão de que se pode caminhar para isso; tem que haver aí uma parceria pois temos um tripé: o médico, o paciente e o comprador, público ou privado. Acho que podemos caminhar um dia para o que vocês disseram.

Scarazatti – Eu parto do princípio de que essa relação atual de gato e rato entre a operadora e o médico ou sociedade de especialidade criou um processo de desconfiança. Acho que deveríamos apostar numa relação nova, baseada no aumento da intensidade do trabalho médico que foque o cliente – afinal a operadora quer preservar o seu cliente e a saúde dele, senão elas não sobrevivem comercialmente. Até coloco uma relação com o Programa de Saúde da Família (PSF) que, apesar de todos os problemas que enfrenta, tenta recuperar aquele conceito de clínica ampliada, cujo tempo na relação permite a exploração da universalidade do paciente e não apenas o foco do sintoma ou da doença, como realmente nós aprendemos na escola. Acho que seria uma nova forma de convencer os negociadores do outro lado a olhar para esse aspecto.

Curi – Sem dúvida. Existe uma relação de desconfiança dentro do triângulo operadora, paciente e o prestador que é o médico. A mobilização pela implantação da CBHPM mostra isso, uma queda de braço. A novidade interessante é que o paciente está tomando conhecimento disso. Mas a partir do momento em que ele toma conhecimento – e por isso digo que a questão das Diretrizes corre junto –  ele vai tomar conhecimento daquilo que realmente precisa e o médico vai demonstrar que precisa fazer um determinado procedimento porque aquilo é bom para o paciente. Não tenho dúvida de que hoje existe a tentação, porque se ganha tão mal por procedimento, de multiplicar os procedimentos. Infelizmente essa é a realidade. Hoje, todo mundo tenta trabalhar em escala e isso pode piorar a qualidade do atendimento. Essa é uma discussão inevitável que o atual sistema vai ter que fazer. A CBHPM abre espaço para que haja essa discussão.

A situação não está boa e ninguém está satisfeito com ela. Este é o desafio que todos os integrantes deste triângulo têm pela frente e acredito que as entidades médicas e Sociedades de Especialidades, embasadas na Medicina Baseada em Evidências, podem trazer as respostas necessárias.

Scarazatti – Nesse momento, a luta pela Classificação existe em decorrência do empobrecimento médico, mas há um outro valor em discussão que não é simplesmente o do honorário e, sim, o valor da recuperação do conceito do trabalho médico. Às vezes, no agudo da luta, essa segunda questão passa despercebida, a valorização profissional.

Curi – É porque todo mundo se coloca na defensiva...

Amílcar – É realmente isso. Na verdade, a filosofia da hierarquização é diferente, é privilegiar o Ato Médico, é recuperar a dignidade e valorar o trabalho médico. Nós falamos em valoração do Ato Médico, não mais em honorários. É claro que, em decorrência, vai sair um preço do trabalho.

Mas a idéia básica da CBHPM é essencialmente a valoração do Ato Médico e não honorários. Foi o que tentamos mostrar nesse debate.