13 - Rol de procedimentos

   O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos atos médicos que os planos de saúde são obrigados a oferecer a todo usuário que assinou contrato a partir de janeiro de 1999. Quanto menor a extensão do Rol, mais dificuldades o médico terá de lançar mão dos recursos diagnósticos e terapêuticos para tratar o paciente.    

Graças à atuação das entidades médicas, de órgãos de defesa do consumidor e de posicionamentos do Judiciário e do Ministério Público, o Rol de Procedimentos é hoje muito mais abrangente e menos injusto do que foi na sua primeira edição, em 2001. Ainda assim, o Rol de Procedimentos, que é sempre definido pela ANS, continua contendo exclusões.

Para as entidades médicas, a Agência deveria tomar como referência ( para as coberturas obrigatórias e não apenas para a terminologia) a CBHPM, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. A Classificação de Procedimentos é o resultado de um esforço conjunto por parte das entidades médicas e que foi apresentado em 2003. Desde então, vem sendo atualizada por uma Câmara Técnica Permanente. São mais de cinco mil procedimentos listados por portes e subportes e classificados pelo custo operacional (veja item CBHPM).

Um ponto positivo é que ao longo de 2011, diante da pressão de entidades médicas por honorários mais justos, a ANS, a Secretaria de Direito Econômico (SDE) e o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) admitiram que a CBHPM pode vir a ser usada como referência técnica em discussões sobre remuneração. Mas falta a incorporação no Rol da ANS de todos os procedimentos listados na CBHPM, pois os usuários continuam sem acesso a uma série de atos médicos importantes.

O primeiro Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS foi definido em outubro de 1998 e atualizado em 2001. Posteriormente foram feitas atualizações em 2004, 2008, 2010 e 2011. A última delas vale a partir de janeiro de 2012 e inclui 60 novos procedimentos. Segundo a Agência, “o processo de revisão do Rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS”. A proposta é posteriormente submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública.

Na descrição de procedimentos médicos sempre coexistiram múltiplas terminologias, da ANS, das entidades médicas e das próprias operadoras. Quando a ANS passou a implan- tar o Padrão para Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) foi obrigada a promover a adoção de uma terminologia única. Assim nasceu a TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), baseada na CBHPM.