11 - Exclusões de coberturas

   Doenças pré-existentes são aquelas que o consumidor “já sabia possuir” e que informou quando assinou contrato com o plano. Para essas, terá de esperar dois anos para ter direito a procedimentos de alto custo. O termo “doença pré-existente” sequer existe na terminologia médica, mas na prática é uma das restrições que mais afetam o médico e seu paciente.    

As “doenças pré-existentes” são a terceira queixa citada pelos médicos no rol de interferências sofridas por parte das operadoras de saúde. Pesquisa Cremesp-Datafolha de 2007 mostra que 59% dos médicos que afirmaram ter sofrido restrições por parte dos planos citaram as chamadas “doenças pré-existentes” como uma das principais ingerências no trabalho. “Doença pré-existente”, no entanto, não é sequer uma terminologia médica, nem existe uma definição jurídica para ela. É praticamente impossível se saber, com certeza, quando a doença se iniciou. Na melhor das hipóteses, o paciente pode se lembrar de quando identificou os sintomas. E a operadora, por sua vez, diante da fala do paciente, decide por sua conta o que é e o que não é pré-existente.

 Pela legislação da ANS, de todo modo, “doenças pré-existentes” são aquelas que o “consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano”. Para essas, o consumidor “terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência”. Isso significa que, durante esse período, ele não terá direito a “procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenças pré-existentes”. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos.

As entidades médicas alertam que a suspensão por 24 meses no atendimento de diversos procedimentos que estão no rol pode prejudicar o tratamento e colocar em risco a vida do paciente. Para contornar essa questão, a ANS criou um atalho que passou a chamar de “agravo”. O consumidor que desejar “poderá ser atendido sem ter que aguardar esse período de tempo”, desde que pague “um valor adicional chamado de agravo”.

Desde 1999 os planos deveriam oferecer a opção do “agravo” para o consumidor com doença pré-existente e que não queira a “cobertura parcial temporária”. Mas, devido aos preços abusurdos do agravo, essa possibilidade não saiu do papel.

Os consumidores que mantêm planos antigos – anteriores a 1999 -- e que não fizeram adaptação estão sujeitos a uma série de outras carências e restrições. Na maioria das vezes, decisões do Judiciário têm revertido essa situação. Nos planos novos, a lei define restrições em casos específicos. Além da carência de dois anos para “doenças pré-existentes”, a legislação contempla carência de 24 horas para casos de urgência – como acidentes pessoais, complicações gestacionais, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. Para partos a termo, a carência é de 300 dias, e para as demais situações, 180. Segundo a ANS, esses são limites máximos, e a operadora poderá oferecer carências menores. O importante é que tal fato conste do contrato.

O termo cobertura também serve para especificar a abrangência geográfica onde o usuário do plano de saúde poderá ser atendido, o que deve ser obrigatoriamente especificado no contrato. O plano pode atender em um município (cobertura municipal), em um conjunto específico de municípios ou estado (cobertura regional ou estadual), em um conjunto específico de estados, ou mesmo em todo país (cobertura nacional). Geralmente o usuário só descobre a restrição quando tem um problema de saúde fora de seu local de domicílio. Em situações de urgência ou emergência a cobertura é obrigatoriamente nacional.

As negativas de tratamento de câncer e de doenças do coração são os principais motivos de ações judiciais movidas por pacientes contra os planos e seguros de saúde no Estado de São Paulo. Dentre os procedimentos médicos mais excluídos em ações destacam- se a quimioterapia, radioterapia e cirurgias diversas. Já os insumos mais negados pelas operadoras são as órteses, próteses, exames diagnósticos e medicamentos. Mais de 80% das ações dão ganho de causa ao usuário.