8 - Glosa de procedimentos

   A prática de glosar procedimentos de forma injustificada, recusando o pagamento de atos já realizados pelo médico, é comum em muitas operadoras. Pelas razões mais variadas – particularmente detalhes administrativos – elas se negam a assumir parte da fatura, causando prejuízo ao profissional em tempo e dinheiro. Ao assinar o contrato, o médico deve observar que não haverá glosa em procedimentos previamente autorizados nem retenção de honorários nos casos em que a suposta irregularidade esteja no âmbito da instituição hospitalar.    

Para 78% dos médicos ouvidos na pesquisa APM-Datafolha, de 2010, a glosa de procedimento é a principal interferência das operadoras na autonomia profissional. É a primeira no ranking de barreiras citadas pelos profissionais. Nas relações entre médico e operadoras, glosa é o pedido de esclarecimento da parte do plano de saúde sobre um ato realizado por um prestador de serviço. Na prática, é uma recusa de pagamento, parcial ou total, de algo que já foi feito. As alegações podem ser o não atendimento de detalhes exigidos pela operadora ou, mais comumente, de simples erro no preenchimento das guias e formulários. A burocracia chega a ser tanta que há no mercado empresas, cursos, publicações e sites na Internet ensinando médicos, clínicas e hospitais conveniados a preencherem seus papéis, de forma a receberem pelo que fizeram.

Muitos profissionais não recorrem das glosas simplesmente porque as empresas não esclarecem os motivos do corte. Outros desistem dos recursos por cansaço ou por não acreditar que a operadora irá voltar atrás. Desta forma, a glosa de procedimentos se firmou como mais uma forma injusta e abusiva que as operadoras encontraram para gerar lucro.

Entre os médicos, é consenso que as operadoras glosam a fatura encontrando ou não motivo para isso. Algumas empresas já adotaram a prática de “passar a régua”, cortando 20% dos valores que o médico deveria receber. Nem mesmo a obrigatoriedade de informar por códigos qual o motivo da glosa conseguiu reduzir a prática abusiva de empresas. Quando o médico recorre – agora existe um mecanismo oficial para esse recurso --, as operadoras simplesmente não respondem. Se o profissional reclama na ANS, sua queixa vira um processo que pode se arrastar por anos. As empresas sabem disso, não pagam, não explicam, e desta forma lucram mais.

A ANS não regulamentou expressamente a questão das glosas realizadas pelas operadoras, nem mesmo quando editou a Resolução Normativa nº 71, que trata do contrato entre médicos e operadoras.

Na falta de legislação por parte da ANS, o médico deve observar no contrato que, na ocorrência ou suspeita de alguma irregularidade referente ao ato médico, a retenção somente pode ser feita mediante comunicação prévia, com justificativa do auditor endereçada ao médico responsável, cabendo resposta-justificativa do médico. Uma vez descaracterizada a irregularidade, o pagamento deve ser feito imediatamente. O contrato deve observar ainda -- no item que trata de “auditoria técnica e administrativa” --, que não haverá glosa em procedimentos previamente autorizados nem retenção de honorários médicos nos casos em que a suposta irregularidade esteja no âmbito da instituição hospitalar.