6 - Cerceamento profissional, interferências indevidas

   Uma série de práticas adotadas pelos planos de saúde reduz a autonomia do médico e afeta diretamente o paciente. Quanto maior controle a empresa tiver sobre o profissional e seus procedimentos, maiores serão as restrições impostas. Barreiras administrativas, interferências no período de internação e transferência de hospital estão entre as práticas mais comuns.  

Entre as barreiras administrativas e de cerceamento profissional, as mais citadas pelos médicos são o uso de glosas sem justificativas, a limitação no número de procedimentos, a restrição de cobertura por doenças pré-existentes e a exigência de auditorias para a autorização de atos diagnósticos e terapêuticos. Na pesquisa APM- Datafolha, de 2010, 70% ou mais dos médicos fizeram referência a essas quatro práticas. São problemas que recaem sobre os usuários, mas também os médicos sofrem as conseqüências.

Segundo a pesquisa, é imenso o rol de práticas das operadoras que afetam o trabalho dos médicos. Além das já citadas, há as interferências no período de internação pré-operatório, impedindo – por exemplo – que o paciente entre no hospital no dia anterior, ou ingerência no tempo de internação. Isso, sem contar o pagamento de valor irrisório para consultas e procedimentos. Essas práticas, usadas para limitar procedimentos e reduzir custos, são totalmente contrárias ao exercício ético da Medicina e representam uma violação aos direitos dos médicos e pacientes.

A alta antecipada determinada pela operadora ou por auditor sem a concordância do médico assistente é totalmente ilegal e coloca o paciente em risco. A cláusula que permitia limitar o número de dias de internação hospitalar, que constava nos planos antigos, foi derrubada na Justiça em vários casos concretos. Somente o médico pode determinar a alta hospitalar. Os contratos novos que incluem a cobertura de internação são obrigados a garantir a permanência no hospital durante todo tempo determinado pelo profissional assistente, mesmo em unidades de terapia intensiva.

O que ainda ocorre com freqüência é a transferência de pacientes de um hospital (onde ocorreu o primeiro atendimento) para outro credenciado ou próprio do plano. Em geral, ao adquirir um plano de saúde, o usuário escolhe uma operadora em função da rede de serviços credenciados. Mas dias depois de internado no hospital contratado, o paciente acaba transferido para outro, geralmente da própria empresa, a fim de reduzir os custos.

Outro procedimento ilegal é a recusa dos planos de cobrir o total da conta. Depois de uma cirurgia ou internação coberta pelo plano de saúde, é comum o paciente ser surpreendido pelo hospital com uma fatura referente a materiais, aparelhos ou medicamentos utilizados durante a internação. Desde que no contrato a cobertura hospitalar esteja prevista, o usuário têm direito à cobertura integral, independentemente da data do plano. O pagamento de todo o atendimento hospitalar cabe ao plano de saúde, inclusive em UTI e por tempo indeterminado. A operadora também deve cobrir a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato.

Os mecanismos administrativos para padronizar a utilização dos serviços só devem ser aceitos quando não prejudiquem ou impeçam o atendimento e estejam claramente escritos nos contratos. De alguma forma, as restrições e gargalos criados pelas operadoras afetam sobretudo as famílias menos informadas e no momento em que se encontram mais fragilizadas. O profissional, limitado pelas restrições que o plano impõe a seu paciente, acaba muitas vezes desdobrando-se no papel de médico e assistente social, tendo que sugerir à família o quê de melhor pode ser feito.