Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 18 Exemplo de TCLE Os dados abaixo visam orientar o paciente, fornecendo-lhe informações importantes sobre o procedimento terapêutico indicado pelo seu médico e os possíveis riscos associados a estes procedimentos. DECLARAÇÃO DO PACIENTE Eu, ____________________________________; portador da cédula de identidade n°____________, ou meu representante legal, _________________ ____________________, portador(a) da cédula de identidade n° _______________________________ _, declaro para os devidos fins e efeitos que fiz o procedimento ____________________ com o profissional ____________________ em _________________ ______________, e que, após avaliação com o médico _____________________, inscrito no Conselho Regional de Medicina sob o número _______________, fui diagnosticado com _____________________, e fui informado sobre as possíveis opções de tratamento, sendo elas _______________________. Também fui informado sobre as eventuais complicações decorrentes dos tratamentos. Data: _____________________________ _____________________________________ Assinatura
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