MANUAL a complicações decorrentes de procedimentos realizados por PROFISSIONAIS DE ATENDIMENTO NÃO MÉDICOS
MANUAL a complicações decorrentes de procedimentos realizados por PROFISSIONAIS DE ATENDIMENTO NÃO MÉDICOS 2024
EXPEDIENTE MANUAL DE ATENDIMENTO A COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃOMÉDICOS Publicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo Rua Frei Caneca, 1282, Consolação – São Paulo/SP CEP 01307-002 Tel. (11) 4349-9900 – www.cremesp.org.br Presidente do Cremesp Angelo Vattimo Coordenador da Assessoria de Comunicação Alexandre Kataoka Chefe da Assessoria de Comunicação Carolina Marcelino Edição Júlia Remer Revisão Júlia Remer e Vitor Bastos Capa e diagramação Alexandre Paes Dias Imagem de capa www.istockphoto.com/EyeEm Mobile GmbH CAT – Central de Atendimento Telefônico Tel. (11) 4349-9900 Atendimento na sede: Rua Frei Caneca, 1282 (das 9h às 18h) E-mail: asc@cremesp.org.br
SUMÁRIO Prefácio . ...................................................................................................7 1. Primeiro atendimento.....................................................................9 1.1 A importância da autorização e registro de imagens..9 1.2 O termo de autorização de coleta e armazenamento de imagens................................................. 10 1.3 Recusa da assinatura do termo pelo paciente............ 13 1.4 Relatório detalhado com histórico do paciente: um documento essencial............................................................ 13 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)...... 16 3. Prontuário médico: a história do paciente............................ 19 4. Recusa de atendimento.............................................................. 21
Prefácio O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) tem acompanhado com preocupação o aumento significativo de complicações decorrentes da realização de procedimentos médicos por profissionais não habilitados. Na contramão do que preconiza a Lei n° 12842/13, conhecida como “Lei do Ato Médico”, diversos conselhos profissionais têm publicado resoluções infralegais que autorizam profissionais de outras áreas a realizar procedimentos invasivos. Em paralelo, há também pessoas leigas, sem qualquer formação na área da saúde, que estão executando tais intervenções. O que vale ressaltar é que, em ambos os casos, os pacientes estão sendo expostos a riscos, uma vez que apenas o médico é capacitado para identificar e tratar eventuais intercorrências. Neste sentido, quando há complicações, estes casos acabam sendo encaminhados para o médico, que muitas vezes se vê em um cenário delicado, afinal, frequentemente, o paciente sequer sabe, com clareza, qual procedimento foi feito, qual substância foi utilizada, em qual dosagem, e assim por diante. Para auxiliar os médicos a lidar eticamente com essas situações, de forma segura e documentada, o Cremesp elaborou este manual ilustrativo e didático, que servirá de guia prático. Boa leitura! Dr. Angelo Vattimo Presidente do Cremesp
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 9 1. Primeiro atendimento 1.1 A importância da autorização e registro de imagens No primeiro atendimento ao paciente, é fundamental que o médico peça para que ele assine uma autorização expressa para a coleta de imagens, que podem ser fotos e/ou vídeos das lesões ou complicações apresentadas. Estes registros são uma medida de segurança, tanto para o médico quanto para o paciente, pois servem para documentar a situação atual e guiar o profissional na escolha do melhor tratamento — e isso deve ser explicado, com clareza, ao assistido, para que ele entenda a importância da documentação e se sinta confortável ao assiná-la.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 10 1.2 O termo de autorização de coleta e armazenamento de imagens É importante reforçar que o termo de autorização deve ser elaborado pelo médico, respeitando a individualidade e especificidade de cada caso e paciente. Porém, algumas informações devem estar sempre presentes no documento, como: Nome completo do médico, com CRM e RQE (se tiver) Nome completo do paciente Nacionalidade do paciente Número de CPF do paciente e/ou RG Nome do município no qual o paciente reside Assinatura do paciente Data da assinatura do documento
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 11 ATENÇÃO: Quando for elaborar o termo, lembre-se de colocar qual é a finalidade da cessão de imagens, de forma clara e detalhada. Cabe ressaltar que o termo com a finalidade apenas de registro é diferente daquele que deverá ser usado em situações nas quais o médico queira expor o caso do paciente em aulas, eventos, etc. Neste contexto, o médico deverá deixar esta informação explícita no documento e pontuá-la ao assistido. DICA: Não se esqueça de escanear e salvar o documento já devidamente preenchido e assinado. É fundamental sempre guardar uma cópia em local seguro.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 12 Exemplo de termo de coleta de imagem: TERMO DE COLETA DE IMAGEM Eu, _________________________________________ _______________________________________________, nacionalidade_________________________________, portador da Cédula de identidade RG nº.________ ____________________, CPF nº ___________________, do município de _______________________________/ SP, AUTORIZO, de livre e espontânea vontade, o registro e a cessão de imagens das lesões apresentadas, para que sejam anexadas ao prontuário médico e utilizadas pelo médico ________________ ______________________________, inscrito no Conselho Regional de Medicina sob o número de registro___________________________________, com a finalidade de orientar o tratamento. _____________________________, dia ________ de __________________________ de ___________. ______ _______________________________________ Assinatura
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 13 1.3 Recusa da assinatura do termo pelo paciente Há a possibilidade de que o paciente não autorize a coleta de imagens ou se recuse a assinar o termo com a devida autorização, afinal, ele possui autonomia para tal. No entanto, nestes casos, o médico também tem a prerrogativa de se recusar a prosseguir com o atendimento, uma vez que as imagens, bem como o documento assinado, são importantes para proteger os direitos do paciente e do profissional, além de garantir que o dever de informação foi cumprido. (ler tópico 4) 1.4 Relatório detalhado com histórico do paciente: um documento essencial Para compreender qual será o tratamento mais indicado para o paciente que sofreu com uma intercorrência, é imprescindível que o médico saiba qual é o histórico do assistido e, sobretudo, quais foram os procedimentos realizados anteriormente, de modo detalhado. O relatório também é uma forma de proteção ao paciente e ao médico. O documento deverá ser preenchido juntamente ao assistido e contar, obrigatoriamente, com as seguintes informações:
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 14 Identificação do paciente Nome e profissão de quem realizou o procedimento inicial Data e local onde o procedimento foi feito Exames, medicações e terapias utilizadas antes e após o procedimento O relatório também poderá conter outras informações, caso o médico ache necessário. ATENÇÃO: O paciente deverá revisar e assinar o documento para validar as informações.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 15 DICA: Não se esqueça de escanear e salvar o documento já devidamente preenchido e assinado. É fundamental sempre guardar uma cópia em local seguro. Exemplo de relatório detalhado RELATÓRIO DETALHADO Nome do paciente: ______________________________ Nome do profissional: ___________________________ Profissão: ______________________________________ Data do procedimento: __________________________ Local do procedimento: _________________________ Lista de exames, medicações e terapias: _______________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________ Assinatura do paciente
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 16 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é outro documento fundamental na prática médica, que deve ser utilizado, preferencialmente, em todo atendimento, não apenas naqueles em que o médico recebe pacientes com complicações decorrentes de intervenções feitas por outros profissionais. O TCLE tem o intuito de proteger o médico e esclarecer ao paciente o contexto clínico, o tratamento e seus eventuais riscos. O documento deve ser elaborado pelo médico com alguns dados indispensáveis, como: A natureza do atendimento O relato de que as complicações foram decorrentes de procedimento realizado por não médico, com o nome do profissional e do procedimento Informações sobre o tratamento atual proposto, deixando claro quais procedimentos serão realizados e listando suas eventuais complicações
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 17 Vale ressaltar que, assim como o termo de autorização de coleta e armazenamento de imagens, o TCLE também deve ser feito respeitando a individualidade e particularidade de cada paciente e atendimento. ATENÇÃO: O paciente deverá revisar e assinar o documento para validar as informações. Também cabe destacar que, de acordo com a Resolução CFM n° 1.641/02, quando a lesão for causada por um profissional não médico, o médico assistente deve orientar o paciente para que busque o serviço médico legal e a autoridade policial para eventual investigação. DICA: Não se esqueça de escanear e salvar o documento já devidamente preenchido e assinado. É fundamental sempre guardar uma cópia em local seguro.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 18 Exemplo de TCLE Os dados abaixo visam orientar o paciente, fornecendo-lhe informações importantes sobre o procedimento terapêutico indicado pelo seu médico e os possíveis riscos associados a estes procedimentos. DECLARAÇÃO DO PACIENTE Eu, ____________________________________; portador da cédula de identidade n°____________, ou meu representante legal, _________________ ____________________, portador(a) da cédula de identidade n° _______________________________ _, declaro para os devidos fins e efeitos que fiz o procedimento ____________________ com o profissional ____________________ em _________________ ______________, e que, após avaliação com o médico _____________________, inscrito no Conselho Regional de Medicina sob o número _______________, fui diagnosticado com _____________________, e fui informado sobre as possíveis opções de tratamento, sendo elas _______________________. Também fui informado sobre as eventuais complicações decorrentes dos tratamentos. Data: _____________________________ _____________________________________ Assinatura
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 19 3. Prontuário médico: a história do paciente O prontuário médico é regulamentado pelas Resoluções n° 1331/89, 1638/2002, 1821/2007, 2218/18 do Conselho Federal de Medicina (CFM), entre outras. É um documento que faz parte do dia a dia do médico e desempenha um papel importante para o profissional e o paciente, afinal, o prontuário reúne todas as informações sobre a saúde do assistido e o atendimento prestado, como, por exemplo: Histórico de atendimentos, contendo dados de exames físicos, de imagem e laboratoriais Solicitações de exames Cirurgias Atestados Medicamentos e tratamentos prescritos Laudos Um ponto que deve ser observado é que, de acordo com o Código de Ética Médica (CEM), o prontuário médico é sigiloso, de modo que apenas o paciente pode solicitar uma cópia, salvo em casos nos quais o mesmo
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 20 autorize expressamente o acesso a terceiros ou que o médico precise utilizar os dados para se defender em algum processo. O CEM também prevê a quebra de sigilo do documento quando for solicitado judicialmente. Cabe destacar que o médico não pode negar ao paciente o acesso ao prontuário, exceto quando isso ocasionar riscos para o assistido ou para terceiros. Considerando este contexto, é fácil compreender a importância da elaboração de um prontuário legível — quando não for digital — e o mais detalhado possível, sobretudo em situações nas quais o médico irá atender um paciente com complicações decorrentes da prática de outros profissionais. Portanto, o médico deve anexar todos os documentos produzidos e assinados pelo paciente, como o relatório detalhado, o TCLE, a autorização de uso de imagem e as imagens em si.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 21 4. Recusa de atendimento O Código de Ética Médica (CEM) coloca como um de seus princípios fundamentais que: VII: O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuada as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. Portanto, o CEMpermite que os médicos recusemum determinado atendimento, desde que em circunstâncias que possamprejudicar a relaçãomédico-paciente ou seu desempenho profissional. Isto posto, caso o paciente se negue a assinar a autorização de uso de imagem, o TCLE ATENÇÃO: Tanto os registros em formato digital quanto físico devem ser guardados conforme as políticas do estabelecimento de saúde e normas de confidencialidade, previstas na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 22 ou o relatório detalhado, mesmo após o médico explicar a importância destes documentos, o profissional tem direito a não prosseguir com a assistência. Neste contexto, é necessário que o médico tome algumas precauções, como, por exemplo: Informe com clareza o paciente o motivo pelo qual não dará continuidade ao atendimento Faça o encaminhamento, preferencialmente por escrito, a outro profissional qualificado e se disponibilizar a prestar todas as informações necessárias para continuidade do tratamento Registre tudo no prontuário, inclusive omotivo da recusa Disponibilize o prontuário ao paciente, utilizando um termo de formalização de entrega devidamente assinado pelo assistido ATENÇÃO: Em situações de urgência ou emergência, o médico não pode se negar a atender o paciente, conforme previsto no CEM. Apesar da autonomia médica, a recusa não pode ocorrer de maneira indiscriminada e deve estar bem fundamentada no prontuário.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 23 DICA: Caso o médico trabalhe em um estabelecimento de saúde, é prudente informar o responsável técnico sobre o atendimento e explicar o motivo da recusa.
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 24 Exemplo visual do fluxo de atendimento Primeiro contato com o paciente > entender o caso, examiná-lo, fazer as considerações necessárias, explicar didaticamente a importância de se fotografar/filmar as lesões e da coleta da assinatura para a autorização de registro de imagens Anexação ao prontuário > anexar todos os documentos (TCLE, autorização de registro de imagem, relatório detalhado e imagens) ao prontuário, que já deve estar devidamente preenchido Direito de recusa de atendimento > caso o paciente se negue a assinar os documentos necessários, mesmo após a explicação do médico, o profissional pode se negar a dar continuidade ao atendimento— salvo em situações de urgência/emergência Preenchimento do relatório detalhado > colher todas as informações necessárias relacionadas ao histórico do procedimento inicial feito por outro profissional e a assinatura do paciente Preenchimento do Termo de Consentimento (TCLE) > preencher o termo, informando qual será o tratamento necessário e colher a assinatura do paciente 1 4 5 2 3
Manual de atendimento a complicações decorrentes de procedimentos realizados por profissionais não médicos 25 Em caso de dúvidas, entre em contato com a Seção de Consultas do Cremesp pelo e-mail scn@cremesp.org.br ou telefone (11) 4349-9900 Siga o Cremesp nas redes sociais e acompanhe nosso site! @cremesp_crm www.cremesp.org.br
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