AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DIRETORIA COLEGIADA

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 211, DE 11 DE JANEIRO 2010
Diário Oficial da União; Poder executivo, Brasília, DF, 12 jan. 2010, Seção 1, p. 31-32
REVOGA A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 192, DE 27-05-2009
REGULAMENTADA PARCIALMENTE PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS/SE Nº 25, DE 12-01-2010
ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 261, DE 28-07-2011
ALTERADA E REVOGADA PARCIALMENTE PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 262, DE 01-08-2011
ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 325, DE 18-04-2013
REVOGADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 338, de 21-10-2013

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Seção I
Do Objeto

Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, na forma do Anexo desta Resolução Normativa. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade - PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 2º O Anexo desta Resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)  -  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 325, DE 18-04-2013)

I - (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

II - (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

III - (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

IV - (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 325, DE 18-04-2013)

Seção II
Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar

Art. 3º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios:

I - atenção multiprofissional;

II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;

III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;

IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e

V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia.

Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação.

Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção Única
Das Coberturas Assistenciais

Art. 5º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do artigo 10 da Lei nº 9656, de 1998.

Art. 6º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas no Anexo desta Resolução, observando-se as seguintes definições: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

I - planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;

II- concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;

III- anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;

IV- atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;

V - aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e

VI - atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.

Art. 8º Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.

§ 1º Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

§ 2º As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico - legislação vigente do Ministério da Saúde - que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante -SNT.

§ 3º São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:

I - determinar o encaminhamento de equipe especializada; e

II - (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

III - providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor. (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 9º A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.

Art. 10. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Parágrafo único. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.

Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofreqüência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo, de acordo com a segmentação contratada. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Parágrafo único. Todas as escopias listadas no Anexo têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 12. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos no contrato.

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e nas alíneas "c", "d" e "e" do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Art. 14. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

§ 1º (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 2º (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 15. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e no seu Anexo, inclusive medicação de uso oral domiciliar. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 15-A. (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Subseção I
Do Plano-Referência

Art. 16. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

c) cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label); (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa;

VII - fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

VIII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e

XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

§ 1º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 2º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (http://www.ans.gov.br/). (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Subseção II
Do Plano Ambulatorial

Art. 17. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

III - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Anexo e nos artigos desta Resolução Normativa; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

IV - cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

V - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

VI - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Anexo desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

VII - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo desta Resolução, para segmentação ambulatorial; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

VIII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema;

IX - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

X - cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

XI - cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

XII - cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo desta Resolução para a segmentação ambulatorial; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

XIII - cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo desta Resolução Normativa; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

XIV - cobertura de hemoterapia ambulatorial; e

XV - cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Anexo desta Resolução. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 1º Para fins da cobertura prevista no inciso XI, definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

§ 2º Para fins de aplicação do artigo 10 da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de:

I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

II - quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e

III - embolizações.

Subseção III
Do Plano Hospitalar

Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;

II - quando houver previsão de utilização de mecanismos financeiros de regulação dispostos em contrato, para internações hospitalares, deve-se observar: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para internação, a mesma regra deve ser estabelecida para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas; e (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

b) excepcionalmente, pode ser estabelecida co-participação, crescente ou não, somente para internações psiquiátricas, entretanto, esta só poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;  (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

III - cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

IV - cobertura de transplantes listados no Anexo desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) as despesas assistenciais com doadores vivos; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

b) os medicamentos utilizados durante a internação;

c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e

d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;

V - cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

VI - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Anexo desta Resolução; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

VII - cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 anos; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

c) (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados no Anexo desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

IX - cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 17, inciso XI, desta Resolução;

c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo desta Resolução para as segmentações ambulatorial e hospitalar; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo desta Resolução Normativa; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

g) embolizações listadas no Anexo desta Resolução Normativa; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Anexo desta Resolução Normativa; e (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Anexo, exceto fornecimento de medicação de manutenção. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 1º Para fins do disposto no inciso III deste artigo, entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

§ 2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:

I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução  Normativa; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e

III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)
 

§ 4º Ainda para fins do disposto no inciso IX deste artigo: (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 5º (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Subseção IV
Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

Art. 19. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la; (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

a) (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

b) (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

c) (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

III - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 1º Para fins do disposto no inciso I deste artigo, entende-se pós-parto imediato como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto. (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado no Anexo, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução.  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Subseção V
Do Plano Odontológico

Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

§ 2º Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

§ 3º (VIDE INCLUSÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 21. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

Art. 22. As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa serão previstas em Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO a ser publicada para este fim. (REGULAMENTADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS/SE nº 25, DE 12-01-2010)  e  (REVOGADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 23. Esta Resolução Normativa, bem como seu Anexo estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).  (VIDE NOVA REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)

Art. 24. Ficam revogadas a RN nº 192, de 27 de maio de 2009, RN nº 167, de 9 de janeiro de 2008, RN nº 154, de 5 de junho de 2007, as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 11, de 4 de novembro de 1998, CONSU nº12, de 4 de novembro de 1998.

Art. 25. Esta resolução entra em vigor no dia 7 de junho de 2010.

ALFREDO LUIZ DE ALMEIDA CARDOSO
Diretor-Presidente Substituto

VIDE ANEXO - ROL DE PROCEDIMENTOS (VIDE SUBSTITUIÇÃO FEITA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS nº 262, DE 01-08-2011)  -  (VIDE ALTERAÇÃO E INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 325, DE 18-04-2013)