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¹Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

Autarquia Federal – Lei nº 3.268/57

DECLARAÇÃO

Declaramos, para os devidos fins, que o(a) Dr(a)
,
portador(a) do passaporte ou RNE nº
, natural de
, é
aluno(a) do
, desenvolvido pela
,
no período de
de
de 20
a
de
de 20
.

O(A) aluno(a) está devidamente matriculado(a) no Curso da Especialidade de
, desenvolvendo atividades na assistência médica estritamente vinculado ao
programa de ensino, para fins pedagógicos, restrito ao âmbito do(s) Hospital(is)
.

Ressaltamos que o(a) estudante pratica atos médicos relacionados e necessários ao
seu treinamento somente dentro do complexo do(s) Hospital(is) acima nominados, sempre sob
supervisão direta do(a) Prof(a). Dr(a).
devidamente registrado(a) no
Conselho Regional de Medicina sob nº
, o(a) qual detém qualificação ética e profissional
necessária para o correto exercício das atividades pedagógicas e se responsabilizará, solidariamente, pelos atos médicos praticados pelo(a) aluno(a) supervisionado(a), nos termos do art. 5º, incs. V e VI, e art. 7º, § 6º, da Res. CFM nº 2.216/2018.

Neste ato, nos comprometemos a informar ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo eventual desligamento do(a) aluno(a) acima indicado(a) do respectivo curso, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da efetivação da exclusão. Ademais, comunicaremos a esse mesmo Conselho Profissional acerca de quaisquer irregularidades apuradas ao longo da duração do curso, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da ciência do(s) fato(s).

Declaramos, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações acima apresentadas, ciente de que a falsidade poderá caracterizar o crime tipificado no art. 299 do Código Penal¹.

São Paulo,
de
de 20
.


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(Assinatura)

Prof. Dr.(a)
CRM/SP nº