Almino Cardoso Ramos

Progressos da cirurgia bariátrica

A obesidade passou a receber mais atenção após o final da Segunda Guerra Mundial.
De uma condição física, passou a ser considerada doença de alta complexidade, com várias repercussões clínicas, comprometendo tempo e qualidade de vida. Suas formas mais graves – moderada, com comorbidades; ou severa – representam indicação formal para cirurgia bariátrica. A primeira delas foi realizada em 1952, e, desde
então, muita coisa mudou no tocante a ambas: obesidade e cirurgia bariátrica.

Almino Ramos:
“resta muito trabalho
a ser feito”

Com o passar do tempo, ficou claro a grande complexidade da doença. Porém, o que chama mais a atenção – além de sua origem multifatorial envolvendo desde os aspectos nutricionais, falta de atividade física, genética, vida familiar, mudanças da rotina alimentar até os mais recentes conceitos metabólicos, como alteração da atividade dos sais biliares e mudanças na flora intestinal – é sua definição como doença crônica, com resposta limitada ao tratamento clínico; envolvimento no aparecimento de diversas comorbidades graves, como hipertensão arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, doenças ortopédicas e apneia do sono, entre outras; alto índice de recidivismo e necessidade de tratamento multiprofissional integrado por toda a vida.

A obesidade é definida como doença crônica, com resposta limitada
ao tratamento clínico

Assim, os conceitos iniciais associados ao peso, à quantidade de alimentos ingeridos e atividade física realizada foram sendo progressivamente deixados de lado. Eles foram substituídos por teorias mais modernas relativas à quantidade e distribuição de gordura corporal; e aspectos de controle do peso determinados por mecanismos fisiológicos extremamente complexos, envolvendo o sistema nervoso central, porém com extrema importância do trato gastrointestinal no controle do peso corporal. Dessa forma, muito mais do que mecanismos físicos, estão envolvidos mecanismos fisiológicos.

Nesse cenário, a cirurgia bariátrica veio se consolidando como a melhor alternativa para
tratamento da obesidade mórbida ou de sua forma moderada acompanhada de comorbidades severas. Também a cirurgia metabólica, baseada nos bons resultados de estudos randomizados controlados – nos quais ficou demonstrada a alta efetividade no controle de diabetes tipo 2 (DT2) para obesos não-mórbidos –, foi aprovada, este ano, para uso clínico regular, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em pacientes com índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 35 e DT2.

Mesmo com resultados já consolidados quando era realizada por cirurgia convencional, o emprego da abordagem laparoscópica, a partir de 1994, colaborou para a maior aceitação e emprego da cirurgia. Considerando que a operação seja realizada em centros de excelência em cirurgia bariátrica, os resultados são muito bons, por meio de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, capazes de gerar perdas de 60 a 70% do excesso de peso, grande melhora das doenças associadas, com o mínimo de efeitos
adversos, e mortalidade inferior a 0,3%.

Neste contexto, vários aspectos merecem ser considerados:

Bypass Gástrico com Derivação Jejunal (BGDJ)

O BGDJ, com seu modelo inicial apresentado em 1967, portanto, há cerca de 50 anos, foi considerado, durante muito tempo, como a técnica de padrão ouro para tratamento da obesidade mórbida, e, ainda hoje, continua sendo a preferida dos cirurgiões brasileiros. A derivação intestinal é muito importante na obtenção de perdas de peso acima de 60% do excesso do mesmo, no controle de doenças metabólicas, como diabetes e dislipidemia, e no tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

Gastrectomia Vertical (GV) ou Sleeve

A GV, proposta em 2003 como cirurgia estagiada para tratamento de casos de alto risco, veio gradativamente ganhando espaço, até se tornar, em 2016, a cirurgia
bariátrica mais realizada no mundo, principalmente nos Estados Unidos, onde são
feitas mais de 100 mil delas, por ano. Conquistou uma parcela importante de cirurgiões e pacientes por, aparentemente, ser menos invasiva; por não ter derivação intestinal e, consequentemente, menor necessidade de cuidados nutricionais e de suplementação vitamínico-mineral, mesmo que estudos com avaliação de longo prazo tenham apontado para menor perda de peso, menor efeito metabólico para tratamento
de diabetes e dislipidemia, maior necessidade de suplementação nutricional do que
se imaginava no começo e ocorrência de DRGE como efeito adverso importante,
o que limita a indicação em caso de refluxo grave ou diagnóstico de esôfago de Barrett.

Novas técnicas

Recentemente, a Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade e Enfermidades Metabólicas (IFSO) aprovou, para uso clínico regular, duas novas técnicas cirúrgicas: o Bypass Gástrico de Uma Anastomose (OAGB) e o Duodenal Switch de Uma Anastomose (OADS). Isso ocorreu baseado na análise de três aspectos fundamentais:
1) essas operações são simplificações técnicas de operações já em uso; 2) já
estavam sendo largamente utilizadas em todo o mundo; 3) revisão cuidadosa dos estudos publicados demonstrou que eram técnicas seguras sem provocação de efeitos adversos maiores do que as cirurgias já em uso regular.

Métodos endoscópicos

Dentre os procedimentos endoscópicos para emagrecimento, o mais conhecido
é o balão intra-gástrico, que pode ser indicado para pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 27 kg/m2 ou no preparo cirúrgico em situações de alto risco ou superobesidade, para perda de peso pré-operatório. Porém, é de pouco valor em indivíduos com obesidade mórbida, uma vez que a perda de peso e recidiva da obesidade tem resultado muito inferiores quando comparados à cirurgia bariátrica clássica. Recentemente, foi lançado no Brasil o primeiro procedimento cirúrgico totalmente endoscópico de redução gástrica pelo uso de sutura intra-gástrica transmural, conhecido por ESG (Endoscopic Sleeve Gastroplasty). Apresenta bons resultados iniciais para pacientes com sobrepeso ou obesidade leve, mas ainda faltam
dados para avaliar resultados de perda de peso acima de dois anos de seguimento.

Cirurgia robótica

Embora a tecnologia da cirurgia robótica já esteja em uso regular nos Estados Unidos desde 1990, somente nos últimos dois anos tem se tornado mais popular no Brasil, que conta, atualmente, com pouco mais de 40 sistemas robóticos. Possivelmente, seja o maior avanço da cirurgia desde a proposição da cirurgia laparoscópica, embora seus benefícios ainda não sejam muito claros, além daqueles da cirurgia urológica, principalmente para a realização de prostatectomia. Suas vantagens mais importantes
estão relacionadas à visão 3D, com melhora expressiva da acuidade visual, maior ergonomia e conforto para o cirurgião, facilidade de estabilização e triangulação do campo cirúrgico. Não existem estudos significativos mostrando sua superioridade na cirurgia bariátrica. Tem sido mais advogada na cirurgia de superobesos, por diminuir o torque necessário, oferecendo maior ergonomia ao cirurgião, e também em cirurgia revisional, na qual parece otimizar a dissecação cirúrgica com melhores resultados
da operação. Outra vantagem parece estar associada a um período de treinamento mais curto para aprendizagem.

Recidiva de peso

Mesmo com bons resultados, em geral com adequada perda de peso e manutenção da mesma, como qualquer doença crônica, é esperado que um grupo de pacientes não responda adequadamente ao tratamento, e, para alguns deles, até mesmo uma nova cirurgia possa ser necessária para chegar a um resultado adequado.

Acompanhamento multiprofissional

Os melhores resultados em cirurgia bariátrica são conseguidos por meio de tratamento em regime de centro de excelência, com atuação multiprofissional integrada, cirurgiões adequadamente treinados e com prática regular da cirurgia bariátrica; preparo e acompanhamento com nutricionista, nutrólogo, psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta e endocrinologista, além de outros profissionais que possam ser necessários. Os pacientes devem ser orientados em relação ao fato de que esse tratamento integrativo
deve ser feito por toda a vida.

Situação do Brasil

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), há, no mundo, 1,9 bilhão de  pessoas com sobrepeso e 650 milhões com obesidade, considerada a maior epidemia não infecciosa já conhecida. No Brasil, o Vigitel/2016 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Fonte Datasus) apontou que 53,8% de brasileiros têm excesso de peso e, 18,9%, obesidade. O número de
obesos mórbidos é estimado em 3,5% dos brasileiros, enquanto o número anual de cirurgias bariátricas é calculado em 110 mil procedimentos, ou seja, pouco mais de 1% do total de pacientes, número que pode ser considerado muito inferior ao desejável. Esta situação é ainda pior se considerarmos o número de pacientes com operação
custeada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que corresponde a menos de 10% do total de operados. Resta muito trabalho a ser feito.

Mestre e doutor em Cirurgia e especialista em Cirurgia Digestiva