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Edição 24 - Julho/Agosto/Setembro de 2003
HISTÓRIA DA MEDICINA
Cirurgias das Amígdalas
Cirurgia das AmígdalasO desconhecimento sobre doenças levou a um excesso de indicações. Embora superado, o modismo deixou um estigma para o procedimento.
Edigar Rezende de Almeida e Mara Edwirges Rocha Gândara *
A remoção cirúrgica das amígdalas palatinas tem sido praticada há três mil anos – conforme citação na literatura hindu, cerca de 1.000 anos a.C – e até hoje existem controvérsias quanto às suas indicações. A primeira descrição da remoção das tonsilas data do primeiro século d.C., quando Cornélius Celsius, um nobre médico, dava aulas sobre essa cirurgia: “com os próprios dedos elas devem ser deslocadas e arrancadas.” A partir de então, diferentes procedimentos foram utilizados com esse objetivo, mas a maior dificuldade dos cirurgiões do passado foi o sangramento peri-operatório.
No início do século XX, muitos autores indicavam e executavam a amigdalectomia parcial, mas a partir da terceira década desse mesmo século, a amigdalectomia total passou a ser o procedimento preferencial. A partir de 1909, a cirurgia das tonsilas tornou-se uma prática mais comum e segura, quando Cohen adotou a ligadura dos vasos sangrantes para controlar a hemorragia peri-operatória. O amigdalátomo de Sluder começou a ser empregado nos Estados Unidos em 1909, na Áustria em 1910, na Bélgica em 1912. No Brasil, a primeira cirurgia foi realizada na década de 1920 por um cirurgião da Santa Casa de São Paulo, Schmidt Sarmento.
A partir de 1913, a radioterapia com raio X em amigdalites crônicas ou hipertróficas começou a ser indicada em lugar da cirurgia por um determinado tempo, principalmente na Europa. Segundo Rosenfeld e Green (1990), estima-se que nos EUA tenham sido realizadas 1.400.000 cirurgias das tonsilas em 1959, cerca de 500.000 em 1979 e aproximadamente 250.000 por ano na última década. Essa cirurgia e a das adenóides ainda são as mais freqüentemente realizadas nos EUA. Os dados demonstram que nas décadas de 40 e 50 muitas doenças das quais não se conheciam as etiologias ou fisiopatologias, eram atribuídas às tonsilas como possíveis focos infecciosos, dando início a um modismo que resultou em milhares de cirurgias. As tonsilas eram, então, removidas e, em muitos casos, quando não havia melhora dos sintomas, os dentes também eram retirados.
Com o passar do tempo, devido à falta de resultados convincentes e em virtude do excesso de indicações, este procedimento foi perdendo prestígio, chegando a não ser indicado mesmo em casos onde a sua realização seria oportuna e correta. Também é possível que as cirurgias tenham diminuído não só pelo avanço terapêutico da medicina, mas também pelas condições de trabalho nos serviços públicos de saúde e de medicina de grupo. Essa falta de recurso financeiro, associada ao crescimento do número de processos éticos profissionais e judiciais, talvez tenha contribuído em muito para essa conjuntura.
O modismo, embora superado, deixou um estigma para a amigdalectomia, vista com reticência por alguns pacientes e até mesmo colegas de outras especialidades. Há especulações sobre efeitos adversos de sua indicação, por exemplo, que a cirurgia aumenta a incidência de neoplasias malignas. Não, não há evidência nesse sentido, porém, como nos apendicectomizados, há aumento da incidência de moléstia de Hodking. Como decorrência da cirurgia pode haver uma demora maior para aquisição da imunidade contra o vírus da poliomielite e maior incidência da doença em crianças não vacinadas. Entretanto, não altera a ocorrência de febre reumática, pode diminuir os surtos de hematúria e proteinúria em nefropatias e trazer melhora nos quadros de bronquite asmática e rinite alérgica. Atualmente, o melhor conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das tonsilas e adenóides tende a equilibrar a correta indicação da cirurgia. Inclusive, as novas técnicas de dissecção começam a substituir a técnica de Sluder e o termo “amígdalas”, por “tonsilas”.
Embora as indicações integrem um processo dinâmico que se modifica com o evoluir do conhecimento das doenças tonsilares e suas repercussões loco-regionais e sistêmicas, a cirurgia, quando bem indicada, traz benefícios potenciais como a redução da obstrução respiratória severa; redução na freqüência, duração e gravidade de doença da orelha, nariz e garganta; redução das perdas auditivas, além de melhora das doenças sistêmicas e do crescimento.
* Edigar Rezende de Almeida é otorrinolaringologista, doutor assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP e presidente da Fundação de Otorrinolaringologia.
Mara Edwirges Rocha Gândara é otorrinolaringologista, médica assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP; vice-presidente da Sociedade Paulista de Otorrinolaringologia e do Departamento de Otorrinolaringologia da Associação Paulista de Medicina (APM).
