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REVISTA SER MÉDICO
REVISTA SER MÉDICO 
CAPA
EDITORIAL
Ponto de Partida
ENTREVISTA
Roberto Sávio é o convidado especial desta edição
CRÔNICA
Rubem Alves
BIOÉTICA
Giovanni Berlinger
EM FOCO
Clínica ou Cirurgia? Eis a questão
DEBATE
Aprendizagem baseada em problemas
JUSCELINO KUBITSCHEK
O médico que virou Presidente
HISTÓRIA DA MEDICINA
São Lucas, o médico evangelista
LIVRO DE CABECEIRA
O segredo dos médicos antigos
GOURMET
Pequi: bom demais da conta
CULTURA
Jairo Arco e Flexa
CARTAS & NOTAS
Novas publicações do Cremesp
POESIA
Adriana e Luis Orlando Rotelli Resende
GALERIA DE FOTOS
Edição 22 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2003
DEBATE
Aprendizagem baseada em problemas
Mudanças profundas, resistências e dificuldades idemAs primeiras gerações de médicos brasileiros formados sob a proposta metodológica da Aprendizagem Basea-da em Problemas (ABP) estão começando a concluir o curso e chegar ao mercado do trabalho. Sua implementação no país exigiu mudanças profundas na estrutura curricular do ensino médico, enfrentando resistências e dificuldades até mesmo econômicas. Para saber um pouco como foi e vem sendo esse processo de transformação, Ser Médico convidou para este debate dois professores desse modelo em duas realidades tão distantes quanto distintas: Dalgimar Bezerra de Menezes, da Faculdade de Medicina do Ceará, e Ricardo Shoiti Komatsu, da Faculdade de Medicina de Marilia (Famema). O encontro foi mediado pelo conselheiro do Cremesp
João Eduardo Charles.
JOÃO EDUARDO CHARLES. Após um período de aplicação prática da Aprendizagem Baseada em Problemas no país, acreditamos ser importante conhecer as opiniões de professores diretamente envolvidos nesse processo de mudança, como é o caso dos senhores, nossos convidados. Para situar melhor o leitor, primeiramente gostaria que os senhores respondessem qual é a proposta metodológica da ABP e o seu significado sociopolítico e educacional.
RICARDO SHIOTI KOMATSU. Essa metodologia foi desenvolvida inicialmente na Universidade McMaster, do Canadá, em 1969. A partir de 1997, pela primeira vez no Brasil e na América Latina, implantamos, na Faculdade de Medicina de Marília (Famema), um currículo de Medicina diferente do tradicional, centrado no estudante, baseado em problemas e orientado à comunidade. Com grupos de no máximo oito estudantes, trabalham-se os problemas, permitindo que os alunos façam uma ligação entre os problemas de papel e a realidade de saúde de nossa cidade.
CHARLES. Como funciona essa proposta na Universidade do Ceará e qual é a sua visão sobre essa experiência?
DALGIMAR BEZERRA DE MENEZES. Entrei no Projeto da ABP da Faculdade de Medicina de Fortaleza não por querer, mas porque as disciplinas foram implodidas, deliberadamente, para que se implementasse um novo currículo. Essa implementação está dentro de um contexto político de modificação curricular profunda, relacionada à proposta de formar médicos para o Programa de Saúde da Família (PSF), que não acho errada. Em Fortaleza, sua implementação é caricatural. A ABP é discussão de casos, mas tenho passado a vida inteira discutindo casos em sessões de confrontação clínico-patológicas. Os casos clínicos são construídos e discutidos com os estudantes por pessoas que não são médicas. Um biólogo ou veterinário pode trabalhar casos clínicos com alunos? Como isso pode funcionar? Embora virtual, é prática ilegal da Medicina. O mérito de fazer o médico se ajustar à realidade não se discute, o problema são os meios. A ABP propõe uma biblioteca que funcione o tempo todo, mas na Faculdade de Medicina do Ceará funciona apenas de segunda à sexta-feira, até as cinco horas da tarde. Também propõe um grande laboratório virtual, que existe, mas não funciona o tempo todo. A proposta exige muito mais recursos do que dispõe uma escola com currículo tradicional, mas eles estão cada vez mais minguados.
RICARDO. Há uma distinção muito grande entre o gerenciamento clínico de situações de pacientes e discussões clínicas em relação aos problemas de papel da ABP. Tentamos utilizar o problema como um desafio para que, desde a primeira série, o estudante tenha contato com algo que o estimule a buscar informação. Já no início do curso, trabalhamos com problemas de complexidades que demandem raciocínio crítico. O docente não médico não poderia ser preceptor do internato na quinta e sexta séries, mas nas séries iniciais é necessário que o tutor entenda os objetivos de cada módulo, facilitando a aprendizagem dos estudantes. Desde que possa desenvolver esses objetivos, ele pode ser tutor da unidade. Na quarta série, nossos tutores não são somente médicos, mas profissionais com experiência em desenvolver raciocínio clínico com o estudante.
DALGIMAR. Discordo. Na Faculdade de Medicina, os casos clínicos devem ser discutidos por médicos.
RICARDO. Esses problemas nem sempre são casos clínicos ou exclusivamente médicos. Podem ser problemas de saúde coletiva, da população de uma determinada área. Um dos problemas que utilizamos em Marília se referia a uma grande tragédia, uma explosão em um Shopping Center.
CHARLES. Dr. Ricardo, o sr. poderia fazer um comentário do aspecto social do projeto e também sobre a questão levantada de que a ABP implicaria maiores custos que o ensino tradicional?
RICARDO. Dentro da gama de realidades em que a ABP é aplicada, algumas escolas têm mais compromisso social e vocação que outras. Há uma preocupação com a humanização dos anos pré-clínicos para que o estudante tenha um trabalho que não seja predominantemente em sessões plenárias, procurando integrar as dimensões social e psicológica, de forma mais agradável e produtiva para professores e alunos. A ABP envolve a participação ativa do estudante na busca, seleção e avaliação crítica das informações. Qualquer mudança para uma nova metodologia implica custos de investimento na infra-estrutura e, especialmente, na capacitação de recursos humanos. Porém, sua relação com o custo depende de qual escola tradicional está sendo comparada com a que utiliza a ABP. Se considerarmos o tempo que o docente necessita para preparar as aulas de maneira adequada, esse custo não será muito diferente. Mas se o professor do ensino tradicional está dando a mesma aula há 20 anos, com os mesmos slides e transparências amareladas, isso resultará em um custo inferior.
DALGIMAR. Com poucos recursos, qualquer estratégia de ensino será ruim. A Faculdade do Ceará, já dentro do projeto ABP e da nova estrutura curricular, foi graduada como “E” na última avaliação do Ministério da Educação. Houve uma transformação do ensino em algo mais raso ainda. Eu sou professor de 20 horas há mais de 30 anos, meu salário básico é de 255,00 reais. Então, que história é essa de um professor ser acusado de há 20 anos dar a mesma aula? Temos um contexto político de descaso imenso pelo ensino público que gera as maiores distorções, com ou sem ABP. O que está se querendo formar são médicos com o mínimo de currículo possível para a implantação do Programa de Saúde da Família. Gostaria de contribuir para melhorar, mas não para “edulcorar a pílula”.
CHARLES. Com a proposta da ABP, o tempo de ensino e as horas curriculares para que se atinja o objetivo da graduação seriam os mesmos do sistema tradicional de seis anos?
RICARDO. O tempo que o estudante consome na biblioteca aumenta muito. Houve um crescimento assustador na utilização de todos os recursos de aprendizagem disponíveis. Nossa biblioteca funciona no período noturno, de segunda à sexta, até as 22:00 e, aos sábados, no período da manhã. É fundamental que a implementação de programas inovadores seja feita de maneira responsável. É preciso disponibilizar um mínimo de recursos, sobretudo para ca-pacitação docente. Nunca será como na Harvard, nenhuma outra universidade norte-americana tem os recursos que ela tem. Nem de longe imaginaríamos dispor de tais recursos. Embora nossa realidade seja um pouco melhor que a média das universidades federais, estamos muito aquém do que desejamos.
DALGIMAR. A proposta é acabar com essa Medicina que se fundamenta em lesão e no sintoma. Estamos preparando pessoas para fazer atendimento primário, promoção de saúde e não para praticar a Medicina em todos os domínios. O que está implícito no discurso é fazer Medicina do mais baixo custo para atender a população carente. Dentro das universidades, as faculdades de Medicina têm que fazer coisas de ponta e não só atendimento primário. Até porque o atendimento primário e a promoção de saúde farão aparecer, cada vez mais, doenças de meia idade e de idosos, que precisarão de médicos que tenham inserções em outros terrenos da Medicina. Até concordo com a proposta de formar o médico com o mínimo de conhecimento possível para atendimento primário, mas o mínimo não pode ser tão mínimo, não é? O professor Ricardo tem biblioteca funcionando, nós não temos. Se não disponibilizamos meios pelos quais o estudante possa se fundamentar para aprender Medicina, ele se torna autodidata, cada um que se vire. Deixar o estudante se virar se insere no neoliberalismo.
RICARDO. Quanto à questão colocada como neoliberal, estamos longe disso, porque eu me preocupo e sei o nome de cada um dos estudantes, de onde vêm, como pensam, como desenvolvem o raciocínio, seus pontos fortes e fracos. O que existe não é autodidatismo, mas um maior grau de liberdade para que cada estudante desenvolva um programa dentro daquilo que atenda às suas expectativas pessoais e não somente às da escola. Em uma conferência para 80 estudantes, posso ver pela cara se estão gostando ou se estão dormindo, mas a possibilidade de interação com cada um é muito pequena.
CHARLES. Uma questão de interesse refere-se aos resultados das escolas que estão desenvolvendo esse tipo de metodologia. Do ponto de vista prático, já temos condições de avaliar a qualidade do ensino e do profissional que está sendo formado? Se não numa experiência nacional, na internacional?
RICARDO. Colamos grau da primeira turma em novembro de 2002 e ainda não temos uma análise do resultado. Os estudos internacionais mostram que esses médicos são tecnicamente tão bons quanto quaisquer outros, se avaliados com parâmetros tradicionais, porém, recordam algumas questões que aprenderam na graduação de maneira mais fácil e recuperam as informações correlacionando com as situações que discutiram. Esses estudantes parecem ter lembranças muito mais felizes de sua época de graduação, talvez porque a flexibilização do currículo permita que eles gerenciem seu tempo. Para avaliar o que pretendemos mudar na educação médica, não podemos usar os mesmos critérios do Exame Nacional de Cursos do MEC, formatado para o ensino tradicional.
CHARLES. Como o corpo docente e o discente estão vendo essa modificação? Imagino que professores e estudantes de uma escola tradicional trocam experiências com outras escolas. Por exemplo, como um grande catedrático de uma escola clássica vê essa mudança que implica numa relação mais informal?
DALGIMAR. Em Fortaleza, a experiência funciona em quatro disciplinas – Patologia Geral, Imuno-logia, Parasitologia e Microbiologia. Há uma rejeição profunda dos que fazem Anatomia Patológica. Eles não estão participando e vão entrar no novo currículo também sem ABP. Mesmo sem querer, eu entrei. E não só entrei como continuo e gosto, viu professor? Eu gosto! Mas os estudantes riem quando aparece uma historinha sobre “as contrações de Joãozinho”. Quem construiu a história confundiu contração com contratura! O programa não é feito com o embasamento que deveria ter. Eu sofro pela mudança e concordo com a proposta de colocar o estudante junto à comunidade para provocar uma mudança afetiva desse aluno, que vem de classes superiores. Concordo que ficar com oito alunos proporciona uma afetividade maior. A afetividade, entretanto, prejudica a avaliação.
CHARLES. Diante de um paciente o qual não se tem conhecimento da matéria, sempre é aconselhável buscar informações junto a colegas que têm formação mais adequada ao caso. O autodidatismo poderia tornar esse profissional mais voluntarioso, levando-o a tomar decisões de risco para a prática médica?
RICARDO. Muito pelo contrário. Quando se aprende a trabalhar em equipe, se aprende a compartilhar muito mais as decisões. Na sessão de tutoria, o grupo deve concordar com a decisão e jamais aceita uma decisão isolada. Ao desenvolver trabalho em equipe, ele aprende a compartilhar sua decisão, não só com colegas, mas com o paciente. Essa é uma das perspectivas que temos trabalhado. Essa abordagem cria um espírito de equipe, reconhecendo o olhar e a perspectiva do outro, respeitando a autonomia das pessoas. Um estudante que aprende a trabalhar em grupo, aprende a avaliar e a auto-avaliar-se.
CHARLES. Como está funcionando o programa na relação com os ministérios da Educação e da Saúde, com o SUS e com o projeto governamental em termos políticos? Existe um estímulo governamental? Como a questão da resistência está sendo recebida?
DALGIMAR. Todas as mudanças curriculares e de estratégia de ensino estão dentro de um projeto político fundamentado no SUS. Seria ótimo, se feitas com os recursos necessários. O contrário pode ser desastroso. Por exemplo, fecharam a emergência da Faculdade de Medicina do Ceará em 1991 e nunca mais abriram. A universida-de não tem chance de fazer Medicina de Emergência, exceto em outras instituições. Os recursos estão cada vez mais reduzidos dentro de um projeto grandioso que exige capacitação e estrutura para ser implantado. O que é melhor: o tradicional já estabelecido ou o novo mal estruturado que desqualifica o conjunto da formação por falta dos recursos que as mudanças exigem? Essas mudanças precisam ser contextualizadas dentro da realidade de cada universidade pública deste país ou vamos criar desigualdades maiores das que já existem entre instituições de ensino. Entendo que, pela primeira vez, em 500 anos, está se fazendo promoção de saúde na população brasileira, mas sou crítico. Há uma competição desenfreada em curso e, no momento em que esses profissionais são colocados dentro de centros médicos, começam a dar rasteiras uns nos outros. Não tem como idealizar equipe de saúde. Não somos bonzinhos. Se são necessários cem médicos, mas formamos 500 para determinado serviço, isso é mercado. E se formamos mal por falta de estrutura e capacitação, como vamos inseri-lo no mercado? As estratégias de ensino não podem ser pautadas nas idealizações, porque as tensões vão aumentar pela competição.
RICARDO. A Aprendizagem Baseada em Problemas não é a saída que, isoladamente, resolverá todos os males da educação e muito menos ela é a origem dos males. As maiores dificuldades na formação dos profissionais estão nos estágios supervisionados. É no front que temos a clínica degradada. Precisamos ter uma visão mais ampla, implementar um programa que desenvolva mais habilidades e atitudes e que humanize a relação com os pacientes. Ao fazer uma reflexão da prática docente e discente nas escolas de Medicina, pretendemos chegar às enfermarias, aos ambulatórios, às unidades de saúde e rediscutir processo de trabalho, de tal forma que se vá mudando o hospital e a rede de atenção primária, desenvolvendo uma grande parceria com a Secretaria Municipal de Saúde. Características como resgatar o humano nas nossas vidas é que vão diferenciar o futuro profissional, independente do mercado que se imponha. Uma das missões das escolas médicas é fazer um exercício para vislumbrar como serão as coisas daqui a 20 anos.
DALGIMAR. Outro ponto que merece discussão é a avaliação do avaliador, porque ele também passa a ser ponto de poder. E o poder está interessado em mudar o currículo e a técnica de ensino. O interesse é legítimo, mas as avaliações são enviezadas. Os alunos fazem a avaliação, mas estão ali querendo passar. Eu vi uns 20 trabalhos de como se produz avaliação de ABP: cria-se uma “corte” de auto-estímulo entre si, na qual os avaliadores sempre vão avaliar o avaliado muito bem. Mas em última análise é o poder interessado na mudança que está fazendo isso. Pode ser que a faculdade do professor Ricardo seja muito boa nas avaliações. Eu não acredito que a minha seja.
RICARDO. A avaliação é um instrumento fundamental para a boa condução do programa. Utilizamos a avaliação para identificar pontos fracos e fortes. Utilizamos técnicas de meta avaliação, de avaliação da avaliação, corrigimos esse viés. E além da avaliação externa do Ministério e do Conselho Estadual de Educação, contratamos avaliadores capacitados para fazer inspeção in loco. Ou apostamos e capacitamos as pessoas para implementar mudanças ou não conseguiremos conceber bons projetos políticos pedagógicos capazes de mudar a educação médica no Brasil. Vamos nos deparar com uma série de problemas, porque estamos em um movimento anti-hegemônico; o currículo tradicional ainda é predominante. Somos referência para a América Latina, mas estamos somente começando.
CHARLES. Algumas dificuldades concretas no Brasil permeiam essa implementação. Algumas faculdades enfrentam problemas e estão procurando recursos para sobreviver com o que já está estabelecido, inclusive atrasando salários de professores. O curso de Medicina é caro. Aqui estamos falando de duas realidades universitárias distintas, até em recursos. Professor Ricardo, sua universidade tem obtido os recursos necessários para a implementação do curso sem dificuldades?
RICARDO. Somos uma autarquia especial do Governo de São Paulo, vinculada à Secretaria de Estado da Ciên-cia e Tecnologia. Como somos um instituto isolado, estadualizado em 1994, temos muita dificuldade com o orçamento para a consolidação da autarquia. Desde o início da década de 90, conseguimos apoio técnico e financeiro da Fundação Kelogg, através do projeto UNI, recurso estratégico de capacitação dos docentes, fundamental para ini-ciar os trabalhos e aproximar os cursos de Medicina e Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília à comunidade. Mas os recursos não foram suficientes para a manutenção de todas as atividades. Conseguimos um segundo apoio da Fundação Kelogg para o ano 2000, mas continuamos em busca de recursos que possam alavancar o processo. Vejo o trabalho com otimismo, porque temos a possibilidade de ver contemplados 20 cursos de Medicina com um programa de incentivo inédito no Brasil, que pode oferecer auxílio técnico e financeiro inicial, capaz de fazer com que, pelo menos, as escolas e os médicos interessados em projetos de mudanças possam iniciar esse processo na educação médica. Nossos estudantes estão em mais de 20 unidades de saúde. O nosso objetivo não é formar médicos para o PSF e sim para o sistema de saúde, da atenção primária à quartenária.
CHARLES. Agradeço, em nome do Conselho Regional de Medicina, a presença dos colegas e a oportunidade de estar aqui. Foi uma experiência que muito contribuiu para aumentar meu entendimento da proposta educacional e política.
*Dalgimar Bezerra de Menezes, é professor adjunto do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, livre docente (UECE), primeiro-secretário do Conselho Regional de Medicina do Ceará, do qual é ex-presidente.
*João Eduardo Charles é anestesiologista, conselheiro do Cremesp, diretor de Defesa Profissional da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP), presidente da Comissão de Sindicância e Processo Administrativo da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e diretor da Associação Paulista de Medicina-Regional de São Bernardo do Campo.
*Ricardo Shoiti Komatsu é médico clínico, geriatra, professor e diretor de Graduação da Faculdade de Medicina de Marília (Famema) chefe da disciplina de Geriatria e Gerontologia, mestre em Epidemiologia pela UNIFESP-EPM, Doutorando em Educação pela UNESP-FFC, e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia do Estado de São Paulo.
