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REVISTA SER MÉDICO
REVISTA SER MÉDICO 
CAPA
EDITORIAL
Ponto de Partida
ENTREVISTA
Roberto Sávio é o convidado especial desta edição
CRÔNICA
Rubem Alves
BIOÉTICA
Giovanni Berlinger
EM FOCO
Clínica ou Cirurgia? Eis a questão
DEBATE
Aprendizagem baseada em problemas
JUSCELINO KUBITSCHEK
O médico que virou Presidente
HISTÓRIA DA MEDICINA
São Lucas, o médico evangelista
LIVRO DE CABECEIRA
O segredo dos médicos antigos
GOURMET
Pequi: bom demais da conta
CULTURA
Jairo Arco e Flexa
CARTAS & NOTAS
Novas publicações do Cremesp
POESIA
Adriana e Luis Orlando Rotelli Resende
GALERIA DE FOTOS
Edição 22 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2003
BIOÉTICA
Giovanni Berlinger
Poder, Injustiça e as Transformações Diárias da Bioética
O VI Congresso Mundial de Bioética, realizado em Brasília entre 30 de outubro e 3 de novembro de 2002, abordou temas polêmicos de grande interesse para toda a comunidade científica nacional e internacional lá reunida. Presente como conferencista, o ex- senador italiano e professor Giovanni Berlinguer discursou sobre os temas “Poder”, “Injustiça”, “As Transformações Diárias da Bioética”, “Igualdade, Ciência, Mercado e Ética”, “Bioética Global” e a “Declaração Universal”. Desses tópicos, Ser Médico escolheu os três primeiros para apresentar um resumo, a seguir:
A palavra poder faz parte da agenda mundial desde que “os bioeticistas exibiram, nas décadas de 70 e 80, uma forte tendência para rejeitar o paternalismo como manipulação injustificada e egoísta” (Tom L. Beauchamp), legitimando a opinião daqueles bioéticos contemporâneos e “nascida principalmente da revolta contra o poder dos médicos em exercer sua indiferença sobre os valores e preferências dos pacientes. É importante refletir porquê e como os bioeticistas se comportavam, para confrontar diretamente as implicações do poder” (Thomas Murray).
Os distúrbios de saúde não podem ser limitados exclusivamente pela relação médico/paciente, envolvendo principalmente uma intervenção sobre os fatores sociais e políticos das doenças, sobre o comportamento humano, as instituições, as tradições e as tecnologias. A trágica epidemia do HIV/Aids nos países da África, por exemplo, está sustentada na ruptura social, nas desigualdades históricas de riqueza, sexo e raça, e na migração da mão-de-obra. Mostra um comportamento de mais alto risco entre as mulheres do que entre os homens, representando um diferencial de poder no relacionamento entre ambos, estimulando provavelmente uma recusa maior ao uso de proteção pelos homens (Olive Shisana).
Situações similares relacionadas a outras doen-ças e a outros países exigem uma melhor distribuição do poder individual e coletivo, além de intervenções no campo do poder público e econômico. A Bioética Ativa pode representar uma posição fundamental, pois longe de tornar-se uma associação crítica à produção e ao debate de novas idéias, enfatiza que precisamos, ao mesmo tempo, de uma atividade intelectual profunda e da participação de múltiplas energias a partir do crescimento consciente do impacto das escolhas da Bioética no dia-a-dia. Toda a natureza humana deve ser entendida como constituída por indivíduos morais e sua dimensão deve envolver não apenas todo o espaço global, mas também das gerações futuras.
Pensamentos similares relacionados à Bioética estão em crescimento em toda a América Latina. Com base em situações críticas e paradoxos éticos existentes neste setor e que não apenas causa indignação moral mas são politicamente insustentáveis a longo prazo, Volnei Garrafa e M. Machado do Prado sugerem “uma mudança de paradigmas, principalmente no que se refere ao comprometimento social e às responsabilidades”. Afirmam que “a Bioética tem sido distorcida e reduzida a uma ferramenta metodológica neutra usada simplesmente para leitura e interpretação de conflitos”, utilizando a expressão Bioética Dura ou Bioética de Intervenção, que “poderá ir além de apelos utópicos ou de denúncias, tornando-se uma importante ferramenta metodológica para a discussão e a mediação de problemas.”
Injustiça
A palavra injustiça foi abordada pontuando as condições substanciais de Ruth Macklin no Congresso anterior de IAB, em setembro de 2000, quando afirmou que a Bioética deveria preocupar-se com dois pontos importantes: “o crescimento da desigualdade de acesso aos cuidados com a saúde em todo o mundo e a condição dramática das mulheres em muitos países”.
Os fatos são bem conhecidos e as estatísticas produzidas nos últimos anos são impressionantes, confirmando o crescimento das desigualdades entre povos de vários países e entre pessoas das próprias comunidades. Nos últimos 15 anos houve um distanciamento do PIB entre os 20 países mais pobres e os 20 mais ricos: a relação dobrou de 1:56 para 1:111. E mais: se tomarmos 20% da população mundial mais rica, os índices de pessoas saudáveis nesse grupo chega a 82,7%; mas, se tomarmos 20% da população mundial mais pobre, apenas 1,4% pode ser considerada “saudável”.
A vida (ou a morte) dos indivíduos classificados conforme o país, classe, etnia ou sexo traduz dados igualmente expressivos: a média para a expectativa de vida situa-se abaixo dos 40 anos nas nações mais pobres e em torno de 80 anos nas mais ricas, mostrando que a população de alguns países vive apenas metade de seu tempo potencial de vida. A mortalidade infantil varia de 3/1.000 na região do norte europeu para 150 ou mais na África sub-saariana, onde os riscos de morte nos primeiros anos de vida é 50 vezes maior.
As injustiças e as desigualdades prevalecem especialmente entre as mulheres durante o ciclo produtivo de vida. Antes do nascimento, fetos do sexo feminino apresentam maior risco de aborto seletivo; meninas são mais mal-nutridas, destituídas do direito de aprender e do direito de receber cuidados com a saúde. Práticas tradicionais (freqüentemente violentas) como as mutilações genitais, o casamento na infância, a gravidez precoce, a prostituição e o trabalho infantil opressivo completam o círculo vicioso de privações e doenças entre as mulheres. Além disso, as estatísticas oficiais ocultam a realidade do trabalho entre as mulheres quando comparada a dos homens: um grande número de estudos têm encontrado dados, de maneira repetitiva, que comprovam que as mulheres (tanto em países pobres quanto ricos) trabalham mais horas, possuem profissões mais inseguras e arriscadas, e obtêm – apesar disso – menor remuneração.
Em seu artigo The Economics of Life and Death, Amartya Sen expôs as diferenças nas expectativas de vida entre os países e o alto número de mulheres consideradas “esquecidas”: um número superior a 100 milhões, de acordo com Sen e Drèze (44 milhões na China e 37 milhões na Índia), e entre 60 a 90 milhões conforme outras estimativas. Eles salientaram que cada informação confiável sobre estes números pode evidenciar todos os aspectos críticos da organização cultural e econômica da humanidade.
Sen deixou claro que nem todos os lugares mantêm uma estreita relação entre dados de vida e saúde, apesar dos indicadores do PIB. Um país considerado “pobre” pode conseguir melhorar os cuidados com a saúde de sua população e a expectativa de vida de muitas maneiras, ao contrário de algumas nações mais privilegiadas. “Esta evidência tem fortes implicações políticas (e morais), transformando a opinião freqüentemente defendida que um país em desenvolvimento não pode gastar o suficiente com saúde e educação até tornar-se mais rico e financeiramente respeitado”. Nos países do oeste europeu, uma combinação entre democracia e serviço social, direitos individuais, proteção legal, trabalho e economia estabelecida pelo mercado pós-facismo e pós-nazismo, contribuiu para a redistribuição da saúde entre as pessoas.
O aumento na média da expectativa de vida tornou-se, assim, mais igualitária do que no passado. Infelizmente esses resultados positivos “foram quase inacreditavelmente ignorados ou esquecidos durante as duas últimas décadas” (Simon Szreter). O crescimento econômico e a idéia de que o mercado livre poderia resolver automaticamente todos os problemas sociais produziram uma “amnésia induzida pela euforia”. Em muitos países, a chamada “reforma da saúde” reduziu o acesso global aos cuidados com a saúde e as políticas sociais determinaram o aumento das desigualdades. Ainda mais sérias foram as conseqüências provocadas pelo fundamentalismo do mercado, pelas guerras, corrupção e o ditatorialismo sobre as populações mais pobres e menos desenvolvidas do mundo, representando, algumas vezes, um massacre real.
Felizmente a igualdade, palavra negligenciada, tem reaparecido na agenda política e intelectual; e temos o privilégio e a responsabilidade de agir e participar a tempo de reações ao mesmo tempo amplas e sonoras para o fato de que as injustiças estão crescendo em quase todos os cantos do planeta. Este tipo de comprometimento pode tornar-se um exemplo interessante de Bioética Ativa.
As transformações diárias da Bioética
A comunidade bioética internacional tem conseguido extraordinárias contribuições para reunir opções éticas conectadas ao progresso expressivo da biomedicina e de outras ciências, em uma área que pode ser definida como Fronteiras da Bioética. Esta área envolve a interpretação e a atitude moral frente aos desenvolvimentos emergentes da ciência contemporânea, onde alguns progressos e situações eram antes impraticáveis e até inconcebíveis, como por exemplo a reprodução assistida, os transplantes de órgãos, a sobrevida artificial, as mutações genéticas controladas, a escolha e a utilização de células-tronco para o tratamento de doenças, a criação de novas espécies de vida, etc. “Deve-se confiar em si mesmo para antecipar os problemas e aceitar os desafios propostos pelo progresso científico e tecnológico antes mesmo de tentar divulgar o fato”. (Comunicado dos Ministérios da Área Científica)
A Bioética do dia-a-dia representa o primeiro capítulo de sua história. Relaciona-se às condições persistentes da existência humana ao redor do mundo e às reflexões morais sobre nascimento, relações entre os sexos e entre diferentes populações humanas, doenças e tratamento dos doentes, sobre a morte, meio ambiente, interdependência entre os seres humanos e outras criaturas viventes e assim por diante. Intencionalmente (ou não) as reflexões morais que norteiam as decisões de todas as comunidades e indivíduos (mesmo aquelas mais afastadas da prática ou do conhecimento das últimas descobertas científicas) têm suas origens no passado remoto e nos costumes atuais, permeiam as idéias e os comportamentos de todos os seres humanos e merecem, no mínimo, a mesma atenção.
Evidências comprovam o crescimento no interesse da comunidade bioética internacional para estes problemas e que “pode proporcionar inspiração aos Estados em seus esforços para delinear leis e regulamentações”, ajudando a definir a Bioética “na prática da democracia e na participação ativa de toda a sociedade” e assegurando “o reconhecimento universal dos princípios essenciais da Bioética, da dignidade humana, da liberdade, da justiça, da igualdade e da solidariedade” (Ministérios da Área Científica).
Mas, da mesma maneira como os desafios científicos podem esclarecer novos aspectos da vida, as reflexões morais elaboradas pelas fronteiras da ciência podem ajudar a entender melhor e modificar atitudes frente a natureza humana e todos os seres vivos. Pode também tornar possível e visível os benefícios da ciência e da tecnologia para a melhoria das condições de vida humana no dia-a-dia. Os governos, as comunidades e os indivíduos podem ser estimulados a empreender ações nessa direção, para evitar ou reduzir as práticas discriminatórias e seletivas associadas ao progresso científico.
*Giovanni Berlinguer é médico, presidente do Comitê Nacional para a Bioética da Itália e membro do Comitê Internacional de Bioética da Unesco, ex-professor nas universidades de Sassari e La Sapienza de Roma, foi deputado e senador da República italiana (1983-92), pelo extinto Partido Comunista Italiano (PCI), hoje Partido Democrático de Esquerda (PDS).
(Consulte a íntegra da conferência no site: http://www.bioética.org.br)
