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PONTO DE PARTIDA (pág. 1)
Dia do Médico: entidades se mobilizaram pela valorização da profissão


ENTREVISTA (pág. 4)
Acompanhe uma conversa informal com o artista plástico Guto Lacaz


SUSTENTABILIDADE (pág. 9)
Vem aí a nova Carteira de Identidade profissional em policarbonato, digital


CRÔNICA (pág. 11)
Texto de Tutty Vasques*, colunista do jornal O Estado de São Paulo


SINTONIA (pág. 13)
Séries exageram no conteúdo e na exposição, de médicos e pacientes


COM A PALAVRA (pág. 14)
Se você ainda não leu, veja o que está perdendo...


CONJUNTURA (pág. 18)
Para a secretária-geral da CNRM é preciso revisar os programas de ingresso na RM


DEBATE (pág. 22)
Psiquiatras avaliam o atendimento aos pacientes infratores


GIRAMUNDO (págs. 28/29)
Curiosidades da ciência e tecnologia, da história e da atualidade


PONTO COM (pág. 30)
Acompanhe as novidades que agitam o mundo digital


EM FOCO (pág. 32)
O compositor e pianista alemão sob a perspectiva da psiquiatria forense


GOURMET (pág. 35)
Dolma: dicas para a preparação de um prato tradicional da Armênia


CULTURA (pág. 36)
O acervo do Museu de Arte Sacra de São Paulo


TURISMO (pág. 42)
Muito além de suas famosas muralhas...


LIVRO DE CABECEIRA (pág. 47)
O vice-presidente da Casa recomenda: Steven Pinker


POESIA( pág. 48)
Roberto Perche: radiologista, poeta, escritor e contista


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Edição 53 - Outubro/Novembro/Dezembro de 2010

DEBATE (pág. 22)

Psiquiatras avaliam o atendimento aos pacientes infratores

Crime e saúde mental

Especialistas discutem assistência aos portadores de transtornos mentais ou de personalidade que cometem crimes

Pelo sistema penal brasileiro, os doentes mentais e alguns portadores de transtornos de personalidade que cometem crimes são inimputáveis ou semi-imputáveis. Em caso de inimputabilidade não há condenação e a pessoa é submetida à medida de segurança. O semi-imputável responde pelo crime, com pena reduzida ou medida de segurança. O Código Penal Brasileiro prevê dois tipos de medida de segurança: internação em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico; e tratamento ambulatorial. Na falta de hospital de custódia, a medida pode ser cumprida em “outro estabelecimento adequado”. Do diagnóstico da doença ao tratamento previsto no código, faz-se necessária a atuação do psiquiatra em um dos setores mais problemáticos da sociedade brasileira, o sistema penal. Para debater esse assunto, o conselheiro e primeiro-secretário do Cremesp, Mauro Aranha, convidou três colegas de especialidade: os psiquiatras forenses Breno Montanari Ramos e Hilda Morana; e o professor Cláudio Cohen (veja currículos ao final do texto).


Da esq. p/a dir.: os psiquiatras Breno Montanari, Cláudio Cohen, Hilda Morana e Mauro Aranha


Mauro Aranha: Os jornais noticiaram, há alguns meses, o caso de um rapaz que entrou numa livraria com um taco de beisebol e agrediu outro jovem que folheava um livro, que faleceu após ficar meses em estado vegetativo. O agressor ficou no Centro de Detenção Provisória de Pinheiros e, meses depois, decidiu-se que faria tratamento em casa de custódia, mas que ainda faltava fazer a perícia para verificar se ele havia cometido o ato de violência na vigência de sintomas de doença mental.

Causa estranheza a demora para avaliar essa pessoa. Provavelmente ele é portador de transtorno mental e ficou, desnecessariamente, em um ambiente nocivo. Este caso ilustra uma constatação: nosso Estado, e mesmo o Brasil, não dispõe de políticas públicas para prover, competentemente, cuidados aos portadores de transtornos mentais ou de personalidade que cometem crimes. Eventualmente surgem iniciativas em um ou outro governo, mas não há continuidade. Essa é apenas uma das diversas questões relacionadas ao tema que nos propusemos a debater. 

Breno Montanari Ramos: Seria importante fazer um breve histórico sobre o sentido do crime inimputável no âmbito da medicina.

Cláudio Cohen: O crime em si não é um problema psiquiátrico, e sim, social. Seu conceito pode mudar, dependento da cultura ou situação. Matar alguém é crime em nossa sociedade, mas não em caso de legítima defesa. Matar em uma guerra não é crime. Então, matar alguém não é crime per si. O nosso Código Penal vem do direito romano, que há dois mil anos já considerava alguns criminosos doentes, mas estes deveriam ser responsabilizados por seus atos. A psiquiatria se agregou à questão no século 19, buscando entender os diversos tipos de crime e se aqueles que o praticam deveriam entrar em medida de segurança. No Brasil, o Código Penal de 1984 determinou que só eram perigosos os doentes mentais, porque apenas eles estavam sujeitos a medidas de segurança e à periculosidade. Essa medida, que é inconstitucional, estigmatizou o grupo que tem transtornos mentais ou de personalidade.

Breno: Que avaliação podemos fazer para entender o crime praticado por doente mental?

Hilda Morana: Ele precisa ser avaliado por um psiquiatra forense que, além da psicopatologia, analisará se a doença tem nexo causal com o crime. O doente mental acometido por delírios não pode ser responsabilizado porque não tem pleno entendimento do que fez. E não adiante largá-lo na cadeia porque ele não vai entender o que faz lá. Depois da prisão, volta para a rua e entra na "porta giratória" - da rua e para a cadeia e vice-versa. Mas não basta ser doente mental para ficar isento de responsabilidade.

Breno: Um esquizofrênico que bate carteira não parece ser motivado pelo mesmo nexo causal daquele que mata enquanto sofre um delírio.

Hilda: Conhecemos os tipos de crimes que o doente mental costuma cometer. Quando ele chega a agredir, ou matar, a vítima geralmente é alguém de seu entorno. A periculosidade ficou associada ao doente mental, mas, em geral, ele não é perigoso. Hoje, com a medicação antipsicótica, a pessoa bem tratada tem adequado convívio social, mas os governos não oferecem tratamento. Na Europa, se alguém comete um crime, na maioria das vezes é preso, logo a criminalidade é menor. Quando acontece uma barbaridade lá, geralmente tem relação com doentes mentais, por isso são considerados perigosos.

Breno: Isso porque os crimes cometidos por determinados doentes mentais são muito violentos. 

Cohen: Temos de começar a pensar em nosso sistema e de que forma lidar com isso. É necessário analisar as consequências sociais da inimputabilidade ou semi-imputabilidade e o que é feito no Brasil e em outros países.

Hilda: No Canadá, quem comete um crime grave, seja maior ou menor de idade, é avaliado por uma comissão, composta por juiz, advogado, psicólogo, assistente social e psiquiatra forense. Eles avaliam as condições psicológicas, sociais e jurídicas do crime para determinar qual é a instituição mais adequada ao encaminhamento. Não sou eu, um psiquiatra forense, que vou assinar e ser responsável o resto da vida por reincidências dessa pessoa. Em algum momento, o Brasil vai perceber que precisamos de um sistema com instituições de máxima e média seguranças.

Breno: No Canadá, a periculosidade não está associada apenas à doença mental. Para ser liberada, a pessoa passa por uma comissão constituída por membros da comunidade, além de psiquiatras, que avaliam se a pessoa pode, ou não, retornar à sociedade.

Hilda: O conceito de periculosidade praticamente caiu no Canadá e foi substituído pelo de risco de reincidência. Caso a pessoa volte à sociedade e cometa outro crime, a responsabilidade será do Estado. Eles têm exames específicos, da Escala Hare, de risco de reincidência criminal, que é utilizada no mundo todo e também está validada no Brasil. Essa escala trata, basicamente, de risco de reincidência criminal.

Cohen: Mas isso vale para o Canadá, porque, no Brasil, a lei diz que a periculosidade está associada à doença mental.

Breno: No Brasil, a medida de segurança pode ser entendida como tratamento ou apenas como defesa social? Qual é a conexão da periculosidade com a psicopatologia? Como a medida de segurança divide-se em tratamento ambulatorial e internação?

Cohen: De acordo com a filosofia do Código Penal Brasileiro, pena não é somente condenação e deveria funcionar como tratamento. Mas o nosso sistema penal não oferece tratamento, apenas reclusão. Em relação à inimputabilidade ou semi-imputabilidade, o Código Penal é específico e antecede ao crime. Ele prevê a avaliação se, no momento do crime, o indivíduo era capaz ou não de entender o ato que cometeu. Em um segundo momento aparece penalização, que é a responsabilização pelo ato praticado. Quando o doente mental entra no conceito de inimputabilidade, espera-se que ele seja tratado. A questão que gera conflito é se o tratamento será da doença ou da periculosidade. O psiquiatra tratará da doença. A periculosidade não tem como ser tratada por ele.

Breno: Embora não exista expressão médica para a periculosidade, é possível tratar algumas características psicopatológicas associadas a ela como compulsividade, agressividade, transtorno de personalidade?

Cohen: A Classificação Internacional de Doenças não se ocupa da periculosidade. A lista reconhece os transtornos de personalidade, mas não diz que isso pode tornar a pessoa perigosa.

Hilda: Mas o doente mental que comete crime precisa de tratamento para remitir ou atenuar sua doença, podendo voltar ao convívio social. Porém, se melhorou dos transtornos, mas é irritado, impulsivo e isso faz parte de sua natureza, não há como abolir essas condições do perigo que podem representar. Essas características favorecem a reincidência criminal.

Breno: Como poderíamos responder a um juiz que nos perguntasse: “há alguma característica da doença mental que este senhor é portador que o torna perigoso”?

Hilda: Tratamos alguns sintomas do doente mental que comete crime. Não é possível curar essa condição, mas controlar. Uma vez que ele recebe o laudo de cessação de periculosidade e deixa o hospital de custódia, é fundamental que seja obrigado a passar periodicamente por ambulatório de psiquiatras forenses porque os traços são permanentes.

Cohen: Se esses medicamentos fossem bons para evitar a reincidência criminal, deveriam ser usados em todos os que estão na cadeia e são perigosos. Mas enquanto o indivíduo for perigoso devido à doença mental, trato o delírio e não a periculosidade.

Breno: Eu sei que a periculosidade é de outra esfera, a jurídica, mas podemos levantar alguns traços de determinadas doenças mentais e dizer ao juiz que estes podem conferir certa periculosidade ao seu portador? Se não pudermos fazer essa transposição, o exame de verificação clínica e de cessação de periculosidade não teria sentido, nem mesmo o tratamento.

Cohen: Se continuarmos com essa questão, os pedófilos também deveriam ser tratados em hospital de custódia, pois são portadores de transtorno de personalidade. Mas, no Brasil, o pedófilo é imputável e vai para a cadeia, não está vinculado à periculosidade e não é considerado portador de transtorno mental. Mas, deveria sê-lo porque está codificado na CID-10.

Hilda: Em transtorno de personalidade, ele tem noção do que está fazendo. Tanto que nossos legisladores inventaram a semi-imputabilidade para os psicopatas – porque “eles nasceram assim, não têm culpa e sua capacidade de discernimento está prejudicada” – e o juiz pode diminuir a sua pena em um ou dois terços. É um absurdo que ele receba esse benefício porque “não tem culpa de ser psicopata”. Mas a sociedade também não tem e ela não quer o psicopata nas ruas.

Cohen: O pior é colocar o psicopata numa penitenciária. Ele fará barbaridades ao ser inserido em um local no qual pode manipular os demais. As maiores rebeliões no sistema penitenciário são comandadas por psicopatas.

Hilda: O psicopata não se adapta ao hospital de custódia, porque não é louco; e nem à cadeia, porque vira líder. Nas cadeias há 20% de psicopatas e 80% de criminosos comuns. Esses 20% não permitem que os 80% se recuperem, porque passam a comandá-los. É por isso que em outros países existem três tipos de instituição: para doente mental, para psicopata e para criminoso comum.

Cohen: Concordo. Em nosso sistema penal, as leis são elaboradas somente por juristas, não há assessoramento de outras áreas. Ainda sobre o inimputável e semi-imputável, temos a situação do indivíduo com transtorno de personalidade que vai para o hospital de custódia com os outros doentes mentais e atrapalha a terapêutica dos demais. 

Breno: O psicopata é considerado semi-imputável e a lei permite que o juiz utilize medida de segurança em seu caso. É perigoso colocar o psicopata junto com outros doentes mentais porque alguns são manipuláveis. Há algum tempo tentamos encaminhar todos os psicopatas para a Casa de Custódia de Taubaté, o que funcionou razoavelmente. Mas nosso sistema deixa muito a desejar.

Hilda: Depende do lugar. No Rio Grande do Sul funciona melhor. O problema é a falta de psiquiatras forenses. Em Belém, por exemplo, o hospital é bem aparelhado, mas só há uma psiquiatra forense.

Cohen: Devemos criar um espaço diferenciado ao portador de transtorno de personalidade.

Breno: É uma ideia importante que devemos levar adiante. Por outro lado, em meus exames de cessação de periculosidade, quando tenho uma pessoa esquizofrênica que toma antipsicótico e está bem, entendo que, naquelas condições e dentro daquele nexo causal, a periculosidade está cessada. Porém, muitas vezes, o juiz afirma que se ele continua esquizofrênico, ainda é perigoso. Ainda não temos cura para a esquizofrenia! Se o crime foi cometido na vigência de um delírio persecutório e esse sintoma é diminuído, ele não se sente mais perseguido. Então posso dizer que, dentro daquele nexo causal, a periculosidade está cessada.

Hilda: A psiquiatria forense é um campo da ciência com muitos estudos que podem auxiliar o sistema penal, mas é impossível prever o comportamento humano. Os estudos indicam que o esquizofrênico pode ser controlado com antipsicóticos, mas se ele tiver cometido mais de um crime violento, se for jovem e não tiver respaldo familiar, estatisticamente, as probabilidades de reincidir serão maiores. Podemos dizer isso ao juiz, mas prever seu comportamento futuro é impossível.

Cohen: Tenho dúvidas ao avaliar o passado da pessoa, porque o estudo dos crimes que ele cometeu indicará que continua potencialmente perigoso. Para considerar a cessação ou diminuição de periculosidade, devo analisar fatores do presente, o suporte familiar, a reinserção social etc.

Hilda:  Há muitas pessoas sem respaldo familiar que ficam internadas nos hospitais de custódia pelo resto da vida. A custódia deveria ser residência terapêutica. Deveríamos ter ambulatórios com psiquiatras forenses para dar continuidade ao tratamento, mas isso não existe no Brasil. Nossa política é cadeia e hospital de alta rotatividade. 

Breno: Gostaria de colocar em discussão a validade do exame criminológico , que foi determinado por lei. Houve a tentativa de criar uma comissão para sua execução no Brasil, nos moldes da existente no Canadá, mas não funcionou.

Hilda: No começo funcionava bem. Era o único instrumento que o promotor de execução criminal tinha para decidir se a pessoa poderia entrar na progressão de regime ou no benefício de sair no Natal ou Dia das Mães. Porém, pela falta de política dos governos e a existência de cadeias de alta rotatividade, o exame criminológico era mal feito em alguns lugares. As equipes nunca estavam completas e, muitas vezes, não havia psiquiatras. O promotor era obrigado a pedir o exame, mas não havia uma equipe adequada para fazê-lo, o que acabou gerando atrasos na saída de presos. Então, aplicou-se a velha filosofia do lixo – “se está incomodando, joga fora o cesto todo”.

Cohen: Os problemas de implementação não justificam o abandono do exame criminológico. Temos de atualizar o seu desenvolvimento científico.

Breno: Em 1990, criou-se a lei dos crimes hediondos, que foi considerada inconstitucional, e pela qual os criminosos, nessa situação, deveriam cumprir pena total e não poderiam progredir para regime semiaberto ou de liberdade condicional. Uma vez que a lei tornou-se inconstitucional, prevaleceu para o juiz a ideia de liberar – sem nenhum dado subjetivo, que seria o exame criminológico –, com um lapso temporal, pois quem cumpre um sexto da pena, seja hediondo ou não, vai para o regime semiaberto e, aquele que cumpre dois terços, pode alcançar a liberdade condicional. Em cima disso e até que a lei pudesse ser modificada, o Supremo Tribunal de Justiça criou uma súmula vinculante, permitindo a realização de exame criminológico, em caso de crime hediondo. Tramita no Congresso Nacional, o Projeto de Lei nº 70 para o retorno da obrigatoriedade do exame, mas não avança.

Hilda: O projeto está parado, mas sou favorável à volta do exame criminológico no momento em que a pessoa recebe esses benefícios, porque é o único respaldo do promotor da execução criminal. Mas, para isso, devemos capacitar equipes. O exame não pode garantir a não reincidência criminal, mas deve ser padronizado para definir suas probabilidades.

Aranha: Acho que não devemos condicionar a progressão de liberdade ao exame criminológico.

Hilda: Acredito que se deve condicionar. Não se pode liberar à sociedade ninguém que ficou institucionalizado alguns anos.

Aranha: Nesse caso, não estaríamos avaliando a periculosidade?

Hilda: Avalia-se o risco de reincidência criminal. Muitas vezes, o juiz pede avaliação para um psiquiatra que não é forense e nunca viu o indivíduo que ficou institucionalizado. Ele pergunta aos funcionários ou diretor se a pessoa teve bom comportamento. O psicopata é inteligente e pode fazer papel de bonzinho com as pessoas do ambiente para poder sair.

Cohen: Não é válida a alegação de que o nosso sistema penal está abarrotado e não comporta exames criminológicos. Temos de criar centros de observação criminológica.

Breno: Se houvesse exame criminológico, poderíamos procurar penas alternativas. A Secretaria de Administração Penitenciária tem utilizado a alternativa de fazer o exame por meio da Coordenadoria de Reintegração Social, onde trabalham psicólogos e assistentes sociais. Como o núcleo de observação criminológica não atua na unidade prisional, criou-se um viés para que os psicólogos e assistentes sociais façam a avaliação.

Cohen: Há um conflito de interesses nessa questão. Um profissional irá observar o paciente de forma clínica e, outro, pericial. Não poderia ser a mesma pessoa. Os peritos devem ser especializados, psiquiatras ou psicólogos forenses, desde que tenham habilidade para fazer perícia.

Mauro: Um centro de observação criminológica poderia ser opção para diminuir os riscos de avaliação por psiquiatra que nunca viu a pessoa ou por um profissional não apto ao exame?

Hilda: Não existem psiquiatras suficientes para atender a demanda de exames criminológicos. Mas os psicólogos forenses não estão treinados para isso. Deixando de lado a briga corporativa, a questão é treinamento adequado. Em relação ao centro de observação criminológica, este deveria ser de excelência, onde estariam os psiquiatras forenses mais experientes.  

Breno: O Conselho Federal de Psicologia não é favorável à realização de exame criminológico por psicólogo e vem tentando normatizar essa posição. Então, estamos tentando criar uma equipe itinerante de psiquiatras, com critérios que pudessem dar uniformidades aos exames.

Cohen: É necessário aprimorar as pessoas que vão trabalhar nessa equipe, que deve ser composta também por advogado, para analisar as questões jurídicas.

Breno: A equipe conta com psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, diretores de área presidiária e advogados.

Cohen: A evolução da psiquiatria passou por três momentos: primeiro, de grupo de custódia; segundo, de tratamento; e, terceiro, de saúde mental. Na área da criminologia, ainda estamos no período de custódia. Temos de passar para o de saúde mental, de reabilitação e socialização do doente que infringiu a lei..

Mauro: Penso que temos grandes desafios nessa área e que este debate com os senhores contribuiu para pontuá-los e esclarecê-los. Agradeço a colaboração de todos.

Breno Montanari Ramos, psiquiatra forense, membro do Conselho Penitenciário do Estado de São Paulo e da Câmara Técnica de Saúde Mental do Cremesp.
Claudio Cohen, livre docente em Ética Médica e professor associado da FMUSP, coordenador do Núcleo de Estudos de Bioética da FMUSP e do Centro de Estudos e Atendimento Relativos ao Abuso Sexual, um dos autores do livro Saúde Mental, Crime e Justiça.
Hilda Morana, doutora em psiquiatria forense pela FMUSP e coordenadora do Departamento de Psiquiatria Forense da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Mauro Aranha, psiquiatra, mestre em Psiquiatria pela FMUSP, e em Filosofia, pela Faculdade de São Bento e presidente do Conselho Estadual de Políticas sobre Drogas.


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