Mauro Aranha (à esq.) com Marcos Ferraz e Jair Mari, em encontro na sede do Cremesp

A velha e a nova psiquiatria

Especialidade passou por fortes mudanças conceituais em meio século

Marcos Pacheco de Toledo Ferraz é reconhecido entre seus pares como um médico capaz promover o diálogo entre novos e velhos conceitos. Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), ex-presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e ex-coordenador de Saúde Mental do Estado de São Paulo, ele acompanhou e contribuiu para a evolução da psiquiatria nas últimas décadas.

Neste encontro promovido pela Ser Médico, os psiquiatras Mauro Aranha e Jair de Jesus Mari, primeiro-secretário do Cremesp e professor titular da Unifesp, respectivamente, sabatinam Toledo Ferraz, o que resultou num panorama de mais de meio século sobre a especialidade. Confira um resumo a seguir.

Mauro Aranha: O sr. formou-se em 1968. A esta altura da vida e após tantas conquistas, como percebe a evolução da psiquiatria em nosso país?

Marcos Ferraz: Meu pai era psiquiatra. Tive a chance de conversar com a “velha psiquiatria”, dos asilos e hospitais. Pude perceber que nossa especialidade estava em franca evolução, sob o impacto dos medicamentos neurolépticos da década de 50. Antes disso, só havia eletroconvulsoterapia e terapias ligadas ao coma insulínico. A eletroconvulsoterapia era eficaz, como ainda é hoje, mas o coma insulínico se mostrava pouco importante. Acompanhei esses impactos de maneira estranha, pois o Brasil estava sob a égide do golpe militar de 1964 enquanto o mundo inteiro se modernizava. Na década de 60, a psiquiatria comunitária tinha impacto nos Estados Unidos, Inglaterra e França, entre outros. Nesse mesmo tempo, hospitais asilares eram distribuídos pelo Interior do Brasil e seus pacientes moradores tornavam-se padrões à psiquiatria. Mas havia um movimento que criticava essa situação, do qual eu participava. Embora o Luis Cerqueira fosse adepto fervoroso da psiquiatria comunitária desde a década de 30, nós lidamos com ela nos anos 80.

Aranha: O sr. assumiu a coordenação da saúde mental no Estado de São Paulo em 1972, ocasião em que o Hospital do Juqueri era demonizado. Na época, o sr. disse o seguinte: “se o Juqueri representa a crise, é preciso refletir sobre a hipocrisia social que se horroriza com ela. O fenômeno Juqueri nada mais é do que reflexo da exclusão que a mesma sociedade faz de seus segmentos mais marginalizados, nas periferias, nas favelas, nos cortiços, no desemprego ou no subemprego”. Esse cenário mudou?

 Ferraz: Antes de responder, é preciso considerar que este é o meu pensamento com os anos que tenho. Na ditadura, quando se via comportamento “impuro” em pessoas consideradas sadias, época em que ter opiniões levava pessoas à cadeia, exílio ou morte, imagine o que se fazia ao doente mental em termos de cultura. Quando assumi a coordenadoria, minha primeira ação foi retirar a chamada “permuta”, pela qual um hospital psiquiátrico privado levava um doente mental agonizante para morrer no Juqueri. E a mesma ambulância retornava com um paciente saudável corporalmente para cobrir a vaga. O passo seguinte foi ampliar a rede ambulatorial e incluir a saúde mental nos centros de saúde – com ações do psiquiatra, psicólogo e assistente social. Também começamos a pensar a questão cientificamente, por meio do hospital público. É difícil responder à pergunta descolada desses acontecimentos. A pergunta seria: em saúde mental, o Brasil vai bem? Está em bom caminho.

Aranha: Em determinado momento, o sr. percebeu que o atendimento em rede comunitária era necessário, desde que subsidiado pelo conhecimento científico.

Ferraz: Considerando o cenário de quase 30 anos de ditadura, tivemos sorte. Na época, se distribuía remédio de forma impressionante, com se fosse polifarmácia. A Unifesp possibilitou cursos “de cartilhas”, para médicos, terapeutas ocupacionais e enfermeiros, o que irrigou a área no Estado, até então muito carente. A distribuição de conhecimento reduziu a polifarmácia. O impacto do processo de desconstrução nos anos 60 e 70 foi chegando, aos poucos, no Brasil. A passeata de maio de 1968 na França e a mudança filosófica no modo de perceber o mundo, impactou a psiquiatria e, também, o ambiente hospitalar.

Aranha: O sr. não abre mão de que alguns sofrimentos psíquicos são, de fato, transtornos mentais, mas sua ideia é integradora e reconhece os dois lados da questão.

Ferraz: O hospital psiquiátrico foi tratado com preconceito, como se fosse uma doença. Porém, algumas doenças mentais tendem à sua reivindicação. A atenção à crise aguda tem de ser bem feita e, no outro lado, o processo de reabilitação também. A cardiologia trata o enfartado e, no momento seguinte, ele precisa ser reabilitado para não ter uma existência cardíaca. Se a esquizofrenia, os transtornos de humor e de pânico tiverem apenas tratamento farmacológico, sem a reabilitação, ficaremos com uma só perna. Por outro lado, é um equívoco imaginar que a atividade social e a psicológica são capazes de dar atenção completa a essas pessoas. Ainda não conseguimos sair dessas perspectivas por causa de políticas públicas de saúde.

Jair Mari: O sr. também foi presidente da ABP, de 80 a 83, e tesoureiro, de 77 a 80...

Ferraz: ...Nesse tempo, era também conselheiro do Cremesp, da chamada Renovação Médica, de oposição ao antigo Conselho, ligado historicamente a essas posições que estavam mudando.

Jair Mari: O sr. esteve dos dois lados; no governo e na sociedade profissional. Como enxerga relação da ABP com o Ministério da Saúde, nas suas raízes históricas e nos seus conflitos atuais? O sr., que é considerado um psiquiatra diplomata e um conciliador, não foi capaz de auxiliar esse encontro?

Ferraz: Esse conflito tem raízes verdadeiras. E não é o certo ou o errado. Primeiro a ABP é uma entidade civil e, como tal, quer uma política de saúde mental mais rápida e unida. Uma comunidade civil não tem de se atrelar ao governo. Sempre analisei os atos da área no sentido de verificar seus encaminhamentos. Sob a perspectiva do futuro, as ações do governo federal estão corretas, mas os tempos não estão. Houve redução extraordinária de leitos hospitalares e existe ainda grande confusão entre o hospital público e o psiquiátrico – aquele que atende paciente agudo e o que atende morador, que nem deveria ser da psiquiatria. Isso não é da psiquiatria, é mau atendimento de morador que tem acidente vascular cerebral ou deficiência intelectual. E usa-se muito pouco remédio psiquiátrico porque o paciente é morador. Por outro lado, há pouquíssimas unidades psiquiátricas dentro dos hospitais gerais. Quase não há emergências psiquiátricas. O Programa De Volta Para Casa é generoso, mas pequeno. Devemos criticar mesmo a demora. Vivemos um momento de inequívoco crescimento dos Centros de Atenção Psicosocial (Caps). Em meia dúzia de anos, teremos uma bela cobertura. Só que a palavra cobertura esconde algo. Mais de 90% das crianças estão cobertas pela educação infantil, mas e a qualidade do ensino? É muito bom o governo nos apresentar dados de cobertura, mas não há outros sobre a qualidade.

Jair Mari: É importante conhecer o atendimento realizado e quantos pacientes graves estão de fato no programa. Tudo indica que o Caps funciona melhor em cidades de menor porte e que há graves problemas em grandes centros urbanos. Mas precisamos de pesquisas que possam dar conta da qualidade.

Ferraz: Vamos imaginar que chegou um paciente bipolar. Podemos tirá-lo da crise e experimentar um programa ligado ao lítio ou ácido valproico – porém qualquer um deles exige um laboratório rápido. Se você dispõe da cobertura que o Caps tem para isso, aos poucos a área se planifica – em vez dessa psiquiatria na qual é proibido internar, porque ele não teve outras crises. Esquizofrenia é outro exemplo. Se você entrar apenas com clozapina, ela será insuficiente, pois exige laboratório. Isso seria má prática médica.
Jair Mari: O Caps deve ter exames de laboratório. E os CRMs têm papel fundamental e vêm exigindo parâmetros de qualidade.

Ferraz: O que é eficaz, mas exige rede de cobertura, não pode ser usado! O médico tem mais segurança se lidar com o antigo tratamento e será obrigado a entrar com o velho Haldol, que tem 60 anos de garantia, porém joga para frente problemas como o de discinesia tardia. A psiquiatria está encostada, atualmente funciona via neuroimagem e ligada à neurociência. Há a crítica de que a psiquiatria está muito medicalizada. Mas não podemos ter medo de dizer que há uma área que necessita e outra que dispensa medicalização.

Aranha: O sr. diz que a psiquiatria pode contribuir nos casos agudos, evitando cronificação e internação. Que drogas foram revolucionárias na melhora das condições de vida de pacientes com doenças crônicas?

Ferraz: Pelo histórico, a clorpromazina representou um impacto extraordinário. Há um livro publicado sobre os cinco primeiros anos de seu surgimento, em que se investigava o haloperidol, que mostra o impacto dessa revolução. Jean Delay e Pierre Deniker apresentaram, na época, uma classificação dos neurolépticos, antidepressivos e ansiolíticos, depois vieram os anticonvulsivantes. Nós embaralhamos isso, o que significou um grande salto. Outro acontecimento fantástico foi o uso de antidepressivos, para alguns transtornos ansiosos, e de anticonvulsivantes, como estabilizadores de humor.

Aranha: O lítio foi um bom companheiro na sua trajetória clínica?

Ferraz: Fantástico. Fui um dos primeiros há usar o lítio nos anos 70. Os laboratórios estavam encaminhando a pesquisa. Então, comecei um trabalho que hoje não seria mais possível publicar. Depois de certos anos, examinei o número de internações de meus pacientes, antes e depois do uso de lítio. Em determinado momento, há melhora significativa. Tenho, ainda pacientes dos anos 70 que estão muito bem. Mais recentemente, criticou-se o uso de lítio, porque ele pode criar hipotireoidismo. O que é verdade, mas não se justifica se houver pesquisa de laboratório periódica. Mas a psiquiatria mudou e pode-se usar outros, como os anticonvulsivantes.

Para Ferraz, comunidade médica deve evitar uma visão unificada para fazer frente à alta prevalência de doença mental

Aranha: Qual é o papel da eletroconvulsoterapia na sua prática atual?

Ferraz: A eletroconvulsoterapia ainda tem seu lugar, mas seu uso está restrito aos casos muito graves, como risco de suicídio, por exemplo, quando o paciente para de se alimentar. Gostaria muito de ter um substituto para ela. O dia que tivermos antidepressivos tão potentes como a eletroconvulsoterapia será outra revolução. Ela é tratada ideologicamante, o que é absurdo. Meu pai publicou um trabalho sobre o assunto. Quando jovem, fiz a ele a seguinte pergunta: “Qual foi o efeito da eletroconvulsoterapia?”. Ele respondeu: “limpou o hospital, os esquizofrênicos catatônicos melhoraram, e o mesmo aconteceu com os deprimidos e maníacos. Cada um com a sua melhora possível”. Na perspectiva de um psiquiatra que nada tinha a fazer a não ser cuidar do paciente por anos, foi uma inovação.

Aranha: Com a evolução dos procedimentos no sistema nervoso central, este século aponta para intervenções, até cosméticas, como implantes e métodos terapêuticos que possam interferir na identidade. Eticamente, como a sociedade pode escolher se quer ou não isso para si?

Ferraz: A ética não é fixa e instituída como um edifício sólido. Cada época terá de pensar esses problemas com seus conceitos. Com a cabeça de hoje, é difícil tentar ver a questão de amanhã. O ser humano conseguiu avanços em várias áreas, particularmente na de reprodução e de células-tronco, o que nos coloca diante de dilemas. Mas é prematuro julgar o que acontecerá e como a sociedade deverá encarar essas mudanças. A doação de órgãos foi uma mudança de cunho social dentro de várias comunidades ou países.

Jair Mari: Além das terapias, da introdução da farmacologia e até da eletroconvulsoterapia, o que mais um Caps deveria fazer?

Ferraz: O Caps deve ser local de atendimento de pacientes agudos e daqueles que não estão mais nesse estado, mas também deve ser uma fonte de pesquisa. Não se pode exigir isso de todos os Caps. Alguns devem ser de atenção pura, porém é preciso implantar uma série deles com a finalidade de criar novas fronteiras à própria atenção desses centros.
Jair Mari: Já que o paciente não fica em asilo, é importante o trabalho de informação, educação, vínculo e suporte, ou seja, ensinar familiares como lidar com as doenças mentais etc. Mas talvez esse seja um papel da psiquiatria e não só do Caps.

Ferraz: Existe uma resposta que começa fora da psiquiatria, vem da própria sociedade, com auxílio da ciência, como os alcoólicos anônimos, grupos ligados a transtorno bipolar etc. Essa é a psiquiatria que sairá dos consultórios e irá para a comunidade. As universidades já formam pequenos grupos assim, mas falta ampliar essa iniciativa porque a prevalência de doença mental é grande. E se a comunidade não lidar com isso de maneira adequada, terá uma visão unificada e equivocada da doença mental. Basta ligar a televisão para vermos milhares de pessoas que perderam tudo. Uma parcela dessa população vai apresentar transtorno pós-traumático. A saúde pública tem capacidade para lidar com isso? É algo que temos que olhar.

Jair Mari: Como é que o senhor vê a Residência Médica e o papel do psiquiatra no futuro?

Ferraz: Nada mudou mais a minha vida do que ser professor por 40 anos. Tive de fazer um apanhado biográfico de currículo e, ao pegar umas aulas minhas que os alunos tomaram nota nos anos 70, me perguntei: “mas eu falei isso?”. Claro que falei. Tinha uma visão da área ligada à psicodinâmica e à etiologia, como se soubéssemos algo sobre a esquizofrenia, por exemplo. Mas a gente vai se modernizando. Hoje vejo os psiquiatras atuais e os professores se preparando para fazer uma reivindicação em torno das neurociências. Antes éramos obrigados a fazer psiquiatria, em parte ligada à neurologia e, outra, à medicina geral. Acredito que teremos psiquiatras muito melhores no futuro. Da minha perspectiva de psiquiatra à antiga, que sabia lidar um pouquinho com fármacos e tomava café com seu paciente, o profissional do futuro é aquele que, fora do ambiente futuro, eu tenha, por ele, admiração.

Aranha: Muito obrigado pelo desprendimento de saber chegar, em todas as épocas da sua vida, às circunstâncias dos acontecimentos.