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CAPA

PONTO DE PARTIDA (SM pág.1)
Editorial de Henrique Carlos Gonçalves aborda conflito de interesses da propaganda na Medicina


ENTREVISTA (SM pág. 4)
Fernando Reinach, premiado pesquisador, fala sobre biodiversidade em entrevista à SM


CRÔNICA (SM pág. 8)
Ignácio de Loyola Brandão descreve - com humor - a visita do médico para uma consulta doméstica...


SINTONIA (SM pág. 10)
A história da evolução do planeta está nas "mãos" dos micro-organismos, segundo o médico infectologista Stefan Ujvari


SOCIAL (SM pág. 15)
O esporte abre as portas para a cidadania e a dignidade de várias crianças e adolescentes carentes da Fundação Casa


CONJUNTURA (SM pág. 18)
Crianças obesas apresentam maiores riscos do excesso de peso também na vida adulta


DEBATE (SM pág. 21)
Paulo Seixas (SES) e Renato Antunes (Ameresp) discutem o papel da Residência Médica no país


SAÚDE (SM pág. 28)
O setor de saúde francês, público e privado, no atendimento da população e no exercício da Medicina


HISTÓRIA (SM pág. 31)
Embora tenha deixado de ser ditadura há quase três décadas, o Brasil não deve esquecer os horrores da época


CULTURA (SM pág. 36)
Doenças e sofrimento moldaram o conjunto da obra do pintor norueguês Edward Munch


HOBBY (SM pág. 40)
As telas do cirurgião Rubens Coelho Machado mostram todo seu talento e paixão também na arte do pincel


TURISMO (SM pág. 43)
Convidamos você a dar uma volta fantástica ao passado, viajando conosco ao sudeste asiático


CARTAS (SM pág. 47)
Acompanhe os comentários dos leitores sobre a edição anterior da Ser Médico


POESIA
Texto de Luís Vaz de Camões encerra esta edição da SM com emoção e realismo


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Edição 47 - Abril/Maio/Junho de 2009

DEBATE (SM pág. 21)

Paulo Seixas (SES) e Renato Antunes (Ameresp) discutem o papel da Residência Médica no país

Residência Médica

A regulação e o controle no direcionamento da formação às necessidades de especialistas do país estão no cerne da discussão sobre os desafios enfrentados pelos residentes de Medicina


Da esq. p/a dir.: Renato Antunes, Maria do Patrocínio e Paulo Seixas

A Residência Médica (RM) enfrenta desafios de toda ordem no país. No cerne da discussão está a sua regulação e controle no sentido de direcionar a formação às necessidades de especialistas do país. O número de bolsas oferecidas aos egressos das faculdades, assim como seu valor, são outros temas que geram controvérsias. A compreensão do papel do médico residente também é polêmica. Ele é um profissional em formação ou força de trabalho do Estado? Perifericamente, a Residência Médica é vista por alguns como um complemento necessário frente às deficiências da formação médica. Será esse o seu papel? Essas e outras questões são discutidas neste debate, que contou com a participação do coordenador de Recursos Humanos da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, Paulo Seixas, e do presidente da Associação dos Médicos Residentes do Estado de São Paulo (Ameresp), Renato Antunes dos Santos. O encontro foi coordenado pela professora e conselheira do Cremesp, Maria do Patrocínio Tenório Nunes. 

Maria do Patrocínio Tenório Nunes: Qual é o papel da Residência Médica para a formação prática e para a assistência médica?

Paulo Seixas: A Residência é conhecida mundialmente como o melhor sistema para a formação de especialistas na área médica. Na Medicina não é possível formar acadêmicos como no Direito, em que a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) faz uma prova para avaliar sua capacidade. A Medicina exige treinamento em serviço. A maioria dos hospitais que tem residentes funciona graças à contribuição deles no dia-a-dia. A assistência feita pelos residentes durante a formação é essencial. É fundamental para a assistência no país controlar o número de especialistas e conseguir que eles sejam ensinados na prática. E, no longo prazo, consegue-se um exército de especialistas para atender a todas as áreas necessitadas.

Renato Antunes dos Santos: Em relação à prática, é um processo de formação em serviço, necessariamente supervisionado. É um complemento fundamental do aprendizado. Além de ser um modelo para outras profissões, a Residência Médica no Brasil é a única área que tem regulação pública (lei). Qualquer outra que passe por processo de especialização é definida pela corporação ou academias. Na Residência, essa academia-corporação e os agentes públicos estão articulados em torno de uma estrutura, que é a Comissão Nacional de Residência Médica. É a única área em que, além dos interesses da corporação e da academia, pode ter também a participação do interesse público na definição de especialistas. O trabalho dos residentes é fundamental, tanto para a autoqualificação como para a qualificação do serviço. 

Maria do Patrocínio: A Residência é essencial para a prática médica e para a assistência à saúde?

Paulo: Sim, tanto para o processo de aprendizado como para a oferta de formação especializada. Não é possível formar um médico em seis anos. Necessariamente, ele terá de se aprofundar, sendo a Residência um desses mecanismos. Ela é essencial, mas, claro, não dará conta de toda vida profissional do médico. Como gestor de recursos humanos em saúde, a preocupação com a qualidade da assistência é fundamental e não há dúvidas de que a Residência é um meio importante para isso.

Maria do Patrocínio: O que representa a Residência para a população, a categoria médica e a sociedade?

Renato: A Residência é a garantia de formação de um bom especialista, pois o médico aprende muito com a experiência. Ela o coloca em contato com pessoas que já exercem a especialidade. Algumas, como a Hematologia, Psiquiatria ou Cirurgia não são objetivas na graduação. A Residência garante alguns direitos e deveres. Mas, quando o Estado falha, temos um sistema escravocrata em que o jovem médico é explorado e levado a fazer a especialização de qualquer maneira. O papel da faculdade de Medicina na formação também é discutível. Por que o médico precisa de tantos anos e, depois, outros tantos, se é um profissional pouco valorizado pela gestão?

Maria do Patrocínio: A Residência Médica não é importante para a formação em áreas gerais também?

Renato: Esse é o grande debate. Na Ameresp não há consenso, mas a maior parte acredita que é essencial  tanto para formar especialistas quanto generalistas. Minha opinião particular, é que não. Temos de trabalhar melhor a faculdade de Medicina. Seis anos é muito tempo para que um indivíduo passe o período integral lá e não tenha formação para atender a sociedade. Existem estratégias erradas usadas em classe, porque o gestor não dá conta desse processo, embora seja necessário regular e intervir. Para dispor de bons profissionais temos de trabalhar a base direito. 

Maria do Patrocínio: Se tivermos excelente formação na graduação, a Residência Médica se torna dispensável para áreas gerais?

Paulo: Não. A Residência não deve ser mecanismo de correção de rota para salvar a formação. Claro que a questão de conseguir formação sólida ao longo de seis anos existe. Mas não é isso que cria a necessidade de aprofundamento científico em determinadas áreas, mesmo nas gerais. O Estado como um todo deveria incrementar a capacidade de fiscalizar o funcionamento das escolas médicas, pois temos um problema sério de qualidade da formação, independente de ser pública ou privada. Mas não existe dicotomia entre formar a área geral e as especialidades. O mais importante é definir as necessidades que o sistema apresenta, tanto o público como o privado.

Maria do Patrocínio: Não estamos confundindo complexidade de determinadas áreas com ações necessárias? A Residência é um momento para consolidar conceitos que foram ou deveriam ter sido bem colocados na graduação, mas que precisam ser amadurecidos. A complexidade da assistência nas áreas gerais não demanda tantas tecnologias, mas continua sendo um conhecimento que precisa de amadurecimento.

Renato: A Residência em Pediatria ou Clínica Médica é necessária, mas como pode o médico, ao fim de seis anos, não ser formado em coisa alguma? Em seis anos, o generalista da Inglaterra já tem uma carreira e está inserido no sistema. Lá, esse molde de ensino funciona muito bem, sendo mais importante para o generalista, pois ele precisa ter conhecimento amplo porque vai dar assistência à maior parte da população. Mas isso só faz sentido se ele tiver desenvolvido uma carreira dentro do sistema. Agora, dar conhecimento estanque e entregá-lo à sociedade não faz sentido. Eu não concordo é com a forma de Residência que temos neste país.

Maria do Patrocínio: Devemos definir hoje as vagas nesses segmentos de formação médica? Quais seriam os critérios para defini-las?

Paulo: Teoricamente é possível alinhar algumas coisas, a dificuldade é fazer isso na prática.  O processo de orientação e reorientação precisa ser feito, mas de forma cuidadosa.  Qualquer processo de ajuste deve levar em consideração a história e as variáveis, entre elas a competência e a capacidade das instituições como agentes formadores. Claro que as tradicionais  universidades têm parte dessa competência, mas a possibilidade de trabalhar em rede com supervisão permitiria o melhor desenvolvimento de algumas Residências. A partir daí, poderíamos ir ajustando as diferentes necessidades de especialistas. No Brasil, temos duas características, a convivência do setor público com o privado, sendo este último muito forte, diferente dos países europeus; e, segundo, temos problemas de informação na base de dados, mesmo para quem tem especialidade. 

Maria do Patrocínio: Nesse momento, se tivéssemos de definir que vamos formar um número xis de psiquiatras, geriatras ou clínicos, em quais critérios nos basearíamos? Você conhece a população de São Paulo a ponto de dizer que precisa mais deste ou daquele especialista?

Paulo: Talvez não tenha conhecimento absoluto de tudo o que acontece, principalmente porque há pouca informação sobre o setor privado. É possível identificar necessidades, áreas de carências e, inclusive, perguntar aos gestores onde estão as dificuldades. É possível mapear a distribuição de profissionais e identificar, com base em alguns parâmetros, quais profissionais faltam em determinados locais ou regiões. Temos de ir articulando isso com a realidade da saúde em blocos regionais. Não adianta formar neurocirurgião onde não há estrutura montada para receber as pessoas. É sempre um jogo entre a estrutura disponível, a capacidade de formação
e as demandas do local.

Maria do Patrocínio: Como os residentes veem isso? O número de vagas está bem distribuído para cada especialidade?

Renato: Não, a distribuição é aleatória e absurda. Em São Paulo há mais residentes do que em outros Estados. Há residências de acordo com a livre intenção ou interesse da sociedade de especialidade, do gestor ou do dono da clínica. Podemos ter uma quantidade enorme de cardiologistas sem precisar e uma mínima de dermatologistas, ou vice-versa. A falta de dados é um problema. A distribuição deveria ser regulada pelo Estado.

Maria do Patrocínio: Mas quais seriam os norteadores para a formação?

Renato: É possível fazer isso com medidas simples, desde ver que cada médico de família pode atender três mil pessoas; e que, a cada três médicos de família, um clínico é necessário; e, a cada três clínicos, um cardiologista.

Maria do Patrocínio: Mas onde está escrito isso?

Renato: Há dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) que não são muito bons, pois valem tanto para Angola quanto Inglaterra, mas é algo em que dá para basear-se dentro do modelo de Medicina de Família. Na Itália, há um médico de família para cada 1,5 mil pessoas. Aqui temos um para cada 3 mil. Pode ser que esteja errado, mas pode ser que os 3 mil sejam necessários aqui. Precisamos fazer esse tipo de conexão, mas é algo que não pode ser fixo nem restrito.

No Brasil, por exemplo, o médico geralmente trabalha nos dois sistemas, diferentemente daqueles países em que a assistência é fundamentalmente pública. Ter médicos na rede pública é o mais importante, e eles vão trabalhar no setor privado como uma medicina complementar, que esta deve ser. Isso porque todo mundo pode utilizar o SUS em algum momento para vacinação ou cirurgia de alta complexidade, mesmo aquele usuário particular ou de convênios. A recente pesquisa feita pelo Cremesp publicou que a maior parte dos residentes atende ao sistema privado, o que é um absurdo. Outro grande viés é, se você perguntar de qual especialista o gestor precisa, ele vai responder que é aquele mais difícil de contratar. Porém, é mais difícil porque ele paga mal.

Maria do Patrocínio: No sistema público todos nós recebemos o mesmo valor...

Renato: Acontece que o gestor não aceita especialidade bem remunerada. Então, ele enche o mercado de oncologistas, porque assim ele piora a qualidade e contrata mais facilmente.

Maria do Patrocínio: A maioria dos formados em São Paulo provém de escolas privadas. Já a maioria das bolsas para Residência, é paga pelo sistema público. O que vocês acham dessa “primeira parceria público-privada”?

Paulo: O interesse do profissional em exercer essa ou aquela especialidade não é decorrente de remuneração. Essa é uma questão importante, em que é preciso criar alternativas que deem flexibilidade à diferenciação, também dentro do setor. Às vezes, por uma questão de mercado ou de tempo, é necessário fazer diferenciações. Mas é preciso que as regras sejam claras, transparentes e que a população consiga controlar isso. Nesse aspecto, a parceria público-privada é importante.

O fato de a maior parte das bolsas serem públicas representa uma oportunidade de regulação. Se não sou o único agente financiador  e comprovador de profissionais, não tenho controle ou influência sobre o mercado. Mas existe bolsa privada. Na verdade, nem é bolsa, o profissional paga para fazer um determinado curso que, em geral, é consolidado como se resolvem as especializações em muitas áreas. Ou seja, se a especialização for validada pelo mercado, torna-se um investimento que o médico fez para sua vida. É um equívoco colocar a formação privada como uma contradição para a bolsa pública. Temos de aproveitar essa oportunidade de autonomia na definição.

Maria do Patrocínio: Essa autonomia está acontecendo?

Paulo: Vem crescendo. Mas a gente não resolve isso sozinhos, porque os processos de planejamento têm sempre de passar por ajustes. E não se pode acreditar fanaticamente que o planejado vai dar totalmente certo.

Maria do Patrocínio: O que pensam os residentes sobre quase 70% da formação ser privada e as bolsas serem públicas?

Renato: Isso é fruto do descontrole, da estratégia (ou da falta dela) de deixar o mercado regular. Esse é o grande perigo na medicina. Envolver o mercado na medicina dá arrepios. Esse descontrole permite que se abram muitas faculdades de Medicina. E, assim, vai morrer muita gente. É perigoso que o Estado deixe o mercado decidir quantos e quais serão os médicos. A desproporção atual em relação aos profissionais atuando no público e no privado é fruto do aumento gigantesco de faculdades privadas, da estratégia equivocada de deixar livre o mercado de ensino médico. Mas é interessante que a regulação das bolsas seja pública, mesmo nesse cenário atual em que a maior parte das escolas não seja pública, pois temos o trabalho escravo e o médico que paga para trabalhar. É fundamental que isso fique na mão do governo, que ele saiba quantos e quais médicos estão sendo formados.

Maria do Patrocínio: O número e o valor de cada bolsa são suficientes atualmente?

Paulo: São Paulo tem em torno de 4,7 mil bolsas financiadas pela Secretaria de Estado da Saúde que, somadas às municipais, federais e algumas privadas, chega perto de seis mil. É um número razoável. Mas São Paulo tem a característica de ser agente formador importante para outros estados.  Em relação à Residência – em que pese maior parte das bolsas ser pública, ou a formação se realizar em serviços públicos ou privados que servem ao SUS – , a oferta delas é uma escolha absoluta¬mente decorrente da vontade política de quem as paga. São Paulo é o principal financiador de bolsas porque quer fazer isso. Não há, dentro do sistema de saúde, nenhuma outra discussão para definir as necessidades de formação e a capacidade de seu financiamento. A pauta da Residência tem de entrar na discussão de fundo do financiamento do SUS. Para definir quantos especialistas precisamos para o sistema funcionar, é necessário que o financiamento entre em jogo. O Estado de São Paulo e o Ministério da Educação (MEC) são os dois grandes financiadores do sistema. Outros estados têm participação importante regionalmente, mas a soma de todos deve dar o outro terço, que é muito pulverizado.

Renato: De fato, São Paulo é centro formador e o maior financiador, mas não temos residentes suficientes para o próprio Estado. E nem mesmo há bolsas suficientes para seus próprios formados em Medicina. Essas seis mil bolsas anuais são colocadas para todos os anos da formação de um residente. Mas graduamos um número xis de médicos a cada ano e temos o aumento impressionante de escolas médicas. Na verdade, deve dar mil bolsas por ano para novos egressos. Então, a quantidade é insuficiente. Para descobrir o número real vamos precisar de dados que não dispomos. Estive numa reunião do MEC, na qual os próprios representantes da instituição não sabiam quantos residentes haviam em uma área determinada! Com relação ao valor da bolsa, representa um salário de R$ 1,6 mil líquidos, descontado o INSS (o bruto é de R$ 1.916,45), para um médico pós-graduando, pois a população quer ser atendida por um profissional capacitado. Um congresso médico custa mil reais e, um livro de medicina, R$ 600. Se ele comprar um livro e for ao congresso, não come!

O que o Estado está fazendo com seus residentes é grave. Ele já é médico, mas tenho a sensação de que as pessoas não sabem o que é um residente. Muitos acham que o Estado está fazendo o favor de pagar bolsa a eles. Ora, não é um favor, são seis mil médicos trabalhando para o Estado. Se eles pararem, grande parte do funcionamento de São Paulo será interrompido. É uma força de trabalho importante que não deveria ganhar R$ 1,6 mil, que significa R$ 5,50 por hora! As estatísticas ficam longe do residente como um médico. O cidadão  atendido é esquecido por essas estatísticas. É fundamental o médico ser bem remunerado desde a base. Esse valor precisa ser corrigido.

Maria do Patrocínio: Levando em consideração o financiamento, o que deveria nortear a formação?

Paulo: A orientação deve ser para uma formação médica humanista, dirigida para aquilo que a população necessita, com mais capacidade para integrar os diferentes campos de intervenção que a prática exige. A Residência deveria seguir essa lógica, mas isso não acontece. Hoje ela funciona muito mais como uma complementação para a segurança do exercício profissional. E, com frequência, ela vem sendo estruturada de acordo com os interesses internos de cada uma das instituições. Estamos tentando mexer um pouco nessa lógica. Concordo que, no fundo, temos de olhar a pessoa que está sendo atendida. A distribuição da Residência também deveria ser orientada para isso. Tentamos fazer isso com cuidado, orientando algumas áreas, distribuindo mais bolsas em outras. Hoje, em torno de 30 % das bolsas são dirigidas, um fato inédito na história da Residência Médica deste Estado. Mas isso deve levar em consideração tanto a capacidade de formação como a diversidade e os interesses que os parceiros têm. É absolutamente necessário que as bolsas de Residência Médica entrem na pauta do financiamento do sistema de saúde, pois assim vamos melhorar tanto o valor como o incremento, ou não, no número delas.

Renato: O grande problema está na observação do que é a Residência. Se você pensa que é um investimento e não um financiamento, a situação muda. Saúde é um investimento para população. A verba para a formação deve ser prioritária, o que não acontece. O médico residente não é prioridade. Ainda não foi compreendido que a atuação dele ocorre num momento estratégico e fundamental para o profissional e para o sistema. A RM deveria representar o início de carreira de um médico por ser uma formação extremamente especializada e estratégica para o Estado. Os governos federal e estaduais podem e devem aumentar sua capacidade de regulação também nesse sentido.

Maria do Patrocínio: Agradeço aos dois debatedores e espero que tenhamos outros espaços para dar continuidade a essa discussão, que é muito proveitosa, porque precisamos ampliar um pouco mais para outras dificuldades e acertos desse sistema de formação. Obrigada.

Frases

"Quando o Estado falha, temos um sistema escravocrata em que o jovem médico é explorado e levado a fazer a especialização de qualquer maneira"  (Renato)

"A Residência não deve ser mecanismo de correção de rota para salvar a formação.  (...) Temos um problema sério de qualidade da formação" (Paulo)

"Você conhece a população de São Paulo a ponto de dizer que precisa mais deste ou daquele especialista?"  (Maria do Patrocínio)

"A pauta da Residência tem de entrar na discussão de fundo do financiamento do SUS. Para o sistema funcionar, é necessário que o financiamento entre em jogo" (Paulo)

"Muitos acham que o Estado está fazendo o favor de pagar bolsa a eles. Ora, não é um favor, são seis mil médicos trabalhando para o Estado"  (Renato)



Residentes recebem R$ 1,6 mil líquidos a título de bolsa. Cerca de seis mil atuam no Estado: força de trabalho ou profissional em formação?


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