20 ANOS DE SUS

Gilson Carvalho*

O caminho para a construção do Sistema Único de Saúde foi longo e cheio de percalços

O Sistema Único de Saúde (SUS) tem problemas de insuficiência e ineficiência reconhecidos, mas também reúne uma coleção de realizações que muito ajudou na garantia de vida e saúde a milhões de brasileiros – no passado mais dependentes de caridade e filantropia do que beneficiados por direitos cidadãos.

Na história da construção do SUS destaca-se a III Conferência Nacional de Saúde de 1963, sob o governo do presidente João Goulart, uma época de efervescência das macro-reformas do país – agrária, educação, previdência e saúde. Propostas de novos modelos de saúde eram discutidas por grupos políticos, técnicos do ministério e das secretarias estaduais de Saúde. O grande articulador e mentor da proposta de saúde como direito de todos e da direção gerencial de descentralização-municipalização foi o sanitarista Mário Magalhães. Porém, essa reforma foi abortada pelo golpe militar de 1964.

A partir de então, a política de estímulo ao crescimento do setor privado permitiu a privatização ou terceirização dos serviços de saúde. Os trabalhadores registrados eram atendidos pela saúde previdenciária – própria ou terceirizada. Restavam dois grupos populacionais, os mais ricos e os mais pobres, aos quais a nada ou a pouco se propunha o governo. Os que tinham melhor renda bancavam o atendimento particular – posteriormente, recorreram aos planos de saúde. Aos pobres restava buscar os pouquíssimos serviços de saúde estaduais, municipais, filantrópicos ou universitários.

No final da década de 60 e início de 70, surgiram alguns projetos docentes assistenciais integrados. Os recém-criados departamentos de Medicina Preventiva e Social das universidades foram fundamentais na formulação de um modelo universal e centrado em primeiros cuidados, com ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Grande parte desses projetos estabelecia parcerias com prefeituras municipais. Entre 1976 e 1982, o Ministério da Saúde propôs o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (Piass), cuja essência estava relacionada aos primeiros cuidados e ao uso de mão-de-obra da própria comunidade. O Piass recebeu críticas pelo caráter vertical e centralizador, não sendo permeável à realidade de cada Estado e à efetiva participação da comunidade. Em decorrência, foi lentamente absorvido por novos projetos. Concomitantemente, amadurecia a proposta do Movimento da Reforma Sanitária (MRS), um corpo de doutrina cuja essência era a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. No âmbito internacional, a Declaração de Alma-Ata, anunciada em 1978 pela Organização Mundial de Saúde e Unicef, tornou-se marco referencial de cuidados primários em saúde.

Em 1982 nasceu o Plano Conasp – Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária – que uniu três ministérios: Previdência, Saúde e Educação. Dele nasceu o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social. Por esse sistema, em 1983, foram implantadas as Ações Integradas de Saúde (AIS), numa parceria Saúde, Previdência, Estados e municípios.

Em 1986, a somatória do pensamento do Movimento Reforma Sanitária obteve aprovação de cinco mil participantes da VIII Conferência Nacional de Saúde. Esse novo modelo de assistência foi amplamente discutido com governo, profissionais, prestadores e usuários da saúde. O resultado foi levado aos constituintes para servir de subsídio à construção do SUS. Enquanto se discutia sua inclusão na Constituição, houve mais uma tentativa de transição, com a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987. O projeto final do SUDS previa um sistema único, mas optou-se por uma proposta negociada de construção da transitoriedade possível. Porém, o que acabou existindo nesse período foi um modelo descaracterizado pela participação totalmente desarticulada entre o Ministério da Saúde, Inamps, Funrural, Legião Brasileira de Assistência (LBA), hospitais do MEC, hospitais militares, secretarias estaduais e municipais de Saúde.

Ainda na história pré-SUS, surgiu o importante Movimento Municipalista da Saúde que, ofereceu à proposta do Movimento da Reforma Sanitária (MRS) um importante campo de aplicação do projeto de saúde universal e integral. Foram as prefeituras, administradas em sua maioria por partidos de oposição ao governo militar, que teimaram em concretizar a proposta do MRS. Os cuidados universais e integrais à saúde defendidos por técnicos e professores de Medicina Preventiva e Social foram colocados em prática em municípios onde não existia nenhum dinheiro novo, ou seja, a fonte de financiamento baseou-se apenas na escolha de prioridades. Novas administrações em prefeituras antes conhecidas como “tocadoras de obras” deslocaram recursos para a implantação de uma rede de saúde. O impulso do MRS deve-se mais à luta de inúmeros médicos, dentistas e enfermeiros do que a sua discussão teórica e acadêmica. Como uma força impetuosa, um grande número de profissionais absorvia conceitos e teorias do MRS e, ao mesmo tempo, trazia a visão prática e aplicada da assistência – configurando-se na mais positiva associação que mais tarde iria impulsionar a implantação do SUS.

Por tudo isso, afirmar que o SUS nasceu com a nova Constituição de 1988 é uma meia verdade. O SUS constitucional é o coroamento de toda uma construção não apenas teórica, mas eminentemente prática, da assistência à saúde. E, depois de 1988, muito ainda precisou (e precisa) ser feito por sua implementação. Em 20 anos foram aprovadas quase duas centenas de leis tendo a saúde como tema principal ou acessório, entre elas a que criou a Agência Nacional da Saúde (ANS), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Hemobrás, a política de medicamentos HIV, o planejamento familiar, a saúde indígena, do idoso, da criança, do adolescente e da mulher, diabetes, doação de órgãos, assistência domiciliar, segurança alimentar e nutricional, mamografia, saneamento, vinculação de gestante à maternidade, assistência domiciliar, recomendação do uso de camisinha em filmes eróticos e direção segura.

Nos 20 anos de SUS, alguns tópicos merecem análise. Em primeiro lugar, o crescimento da rede de serviços em 486% entre 1976 e 2005. Segundo dados do IBGE/AMS (Pesquisa de Assistência Sanitária), em 1976 existiam 13.133 estabelecimentos de saúde – com ou sem leitos hospitalares –, subindo para 77.004 em 2005. Dos 45.089 estabelecimentos públicos computados em 2005, a maioria (92,7%) era municipal; os Estados tinham 3,3% da rede e o Ministério da Saúde, 1%. Dos 31.915 estabelecimentos privados de saúde, a maioria (88%) era lucrativa e o restante (12%), sem fins lucrativos. Destes estabelecimentos privados, 9.766 (30,6%) prestavam serviços ao SUS.

O sempre alegado recuo no número de leitos, entre 1976 e 2005, não é uma fraqueza do SUS como alegam alguns, mas uma de suas fortalezas. Dos 443.888 leitos existentes em 1976 restaram (no equilíbrio entre os que fecham e abrem) 443.210 em 2005. A diferença é insignificante, se desconsiderada a população existente numa e noutra data. Porém, em 1976 havia 4,2 leitos para cada mil habitantes e, em 2005, eram 2,4. O menor número de leitos por habitante, quando divulgado pelo IBGE, pareceu à mídia um indicador ruim, mas na verdade demonstrava uma realidade nova e boa do SUS – quando se melhora a atenção ambulatorial e o pronto-atendimento, diminuem-se as necessidades de internação.

Em 20 anos, o SUS aumentou a atenção à saúde de mais brasileiros, chegando a realizar 2,83 bilhões de procedimentos em 2007 – média de 15,46 por habitante no ano (veja a tabela à pág. 31). Somente na atenção básica, a que mais cresce no país, foram 1.374 bilhões de procedimentos. Dentro da proposta de integralidade do SUS, foram realizados 930 milhões de procedimentos de média e 514 milhões de alta complexidade. Hoje, as 28 mil equipes do Programa de Saúde da Família atendem cerca de 100 milhões de pessoas. A vacinação infantil cobre quase 100% da população menor de um ano, a poliomielite foi erradicada, o sarampo controlado, a vacinação antigripal em idosos teve, em 2008, cobertura de 87% entre os maiores de 60 anos.

A meta da atual campanha de vacinação contra rubéola, a maior do mundo, é vacinar 70 milhões de brasileiros. Priorizou-se a promoção da saúde com ênfase em questões alimentares e prática de exercícios físicos, além da criação de equipes de saúde bucal, centros de especialidades odontológicas e do investimento em ações de vigilância sanitária. Cresceu a produção de medicamentos e imunobiológicos em laboratórios públicos e o Serviço de Assistência Móvel de Urgência (Samu) hoje oferece cobertura a mais da metade da população. Ainda podemos destacar a luta antimanicomial e a criação de uma rede de atenção mental ambulatorial; a incorporação de medicamentos, procedimentos e equipamentos de alto custo e a responsabilidade por 97% do tratamento de renais crônicos.

Empregos em saúde
 
Com todos os erros e acertos, o grande empregador da equipe multiprofissional de saúde, nestes 20 anos, foi o SUS, incorporando milhares de profissionais tanto na atenção direta, como na vigilância epidemiológica e sanitária, além das várias funções técnicas de gestão. A pesquisa IBGE/AMS de 1980 indicava um total de 266 mil empregos públicos, sendo 16,2% municipais, 41,4% estaduais e 42,6% federais. Esse quadro se inverteu por completo 25 anos depois. Em 2005 os empregos públicos em saúde cresceram 445% em relação a 1980. É importante valorizar os acertos em relação à força de trabalho, mas é preciso corrigir distorções, cujo maior problema ainda é a baixa remuneração.

Vale destacar ainda o processo de educação permanente que vem acontecendo dentro do SUS diretamente ou em parceria com as universidades. Há toda uma produção científica gerada e conduzida dentro dos serviços de saúde, feita por profissionais que trabalham no atendimento direto às pessoas. Só na III Mostra de Saúde da Família, em agosto de 2008, havia 4.500 trabalhos inscritos. A produção científica, incluindo gestão e práticas de saúde, nunca foi tão intensa. Teses de doutorado, dissertações de mestrado, trabalhos de conclusão de cursos de especialização e de graduação foram formalmente produzidos em parceria com as universidades nesses 20 anos.

A participação da comunidade na saúde teve como marco o Piass e, depois, as Ações Integradas de Saúde (AIS), componente principal do Plano Conasp. Desde então, o número de conselheiros multiplicou-se em todos os quatro segmentos; governo, instituições de saúde, dos profissionais e da comunidade. Estima-se que atualmente mais de 100 mil conselheiros estão distribuídos pelos Conselhos de Saúde – o nacional, os 27 estaduais e os mais de cinco mil municipais. Confio que a maioria funcione com resultados positivos, embora existam muitos ineficientes e até mesmo manipulados por governantes, partidos políticos e outras corporações.

Esse é um desempenho que nenhum outro setor ou política pública conseguiu alcançar – seja da educação, segurança, meio ambiente e assistência social. O SUS é o maior programa de inclusão social implantado no Brasil, uma conquista de cidadania. Os conhecidos problemas não impedem o reconhecimento onde o SUS é vitorioso. Muito se avançou, não obstante o descaso, a inoperância e malversação de recursos por alguns governantes. Não existe solução única, muito menos focada exclusivamente no aumento de recursos. A saída também passa pelo desenvolvimento do Brasil, pela maior eficiência em gestão e pelo combate à corrupção. O grande desafio do SUS continua sendo a participação da comunidade – seja ela representada por profissionais da saúde ou não. 

• Gilson Carvalho é médico pediatra e de Saúde Pública, professor universitário e consultor do Conasems, ex-secretário de Saúde de São José dos Campos, e ex-secretário Nacional de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.