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CAPA

PONTO DE PARTIDA (SM pág. 1)
Em Editorial, Henrique Carlos Gonçalves enfatiza a importância de realizar um amplo debate para atualização do Código de Ética Médica


ENTREVISTA (SM pág. 4)
Acompanhe entrevista com psicanalista e escritor...


CRÔNICA (SM pág. 10)
O cronista Tutty Vasques, convidado desta edição, nos brinda com texto inteligente e - como sempre - muito bem humorado


CONJUNTURA (SM pág. 12)
Dados sobre asfixia perinatal durante a última década mostram que esta foi a causa de morte em 23% dos óbitos neonatais no Brasil


HISTÓRIA DA MEDICINA (SM pág. 16)
O coração sempre ocupou papel de grande importância no simbolismo relacionado ao homem


DEBATE (SM pág. 20)
Na pauta das discussões, a (necessária e inadiável) revisão do Código de Ética Médica


EM FOCO
Saúde feminina é mais suscetível ao alcoolismo e sedentarismo, segundo importantes indicadores de saúde


HOMENAGEM
É preciso lembrar o médico nefrologista que marcou, com coragem e idealismo, a história do movimento médico no país


LIVRO DE CABECEIRA (SM pág. 33)
O destaque desta edição é, de fato, imperdível: A Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos, de Márcia Angell


CULTURA (SM pág. 34)
Acompanhe uma análise do simbolismo das telas de René Magritte, realizada pelo psiquiatra e psicanalista Carlos Amadeu Byington


HOBBY DE MÉDICO (SM pág. 38)
Acredite: ortopedista utiliza filadores externos para produzir peças pra lá de curiosas...


TURISMO (SM pág. 40)
Se você nunca ouviu falar no Atacama, este é o momento de arrumar as malas em direção ao... Chile!


CARTAS & NOTAS (SM pág. 47)
Todas as referências bibliográficas das matérias desta Edição você encontra aqui


POESIA
O Fogo e a Fé, poesia de Fátima Barbosa, fecha, com emoção, as matérias deste número


GALERIA DE FOTOS


Edição 44 - Julho/Agosto/Setembro de 2008

CONJUNTURA (SM pág. 12)

Dados sobre asfixia perinatal durante a última década mostram que esta foi a causa de morte em 23% dos óbitos neonatais no Brasil

Tragédia desnecessária



Ruth Guinsburg e Maria Fernanda Branco de Almeida*

Na saúde neonatal, as desigualdades econômicas, o acesso precário à assistência e a questionável qualidade dos serviços têm conseqüências dramáticas

Um sombrio painel em termos de mortalidade infantil foi desenhado, em 2003, por especialistas na área: mais de 10 milhões de crianças menores de cinco anos estavam morrendo a cada ano, quase todas em países pobres – ou em áreas pobres de países mais desenvolvidos. Destas mortes, 90% ocorriam em 42 países por um pequeno rol de causas que incluía: diarréia, pneumonia, sarampo, malária, HIV/Aids e mortes neonatais. Nos anos seguintes, estratégias para prevenir essas mortes começaram a ser discutidas e implementadas em nível global, embora os resultados não sejam animadores.

Somente sete, dos 60 países com as maiores taxas de mortalidade de crianças menores de cinco anos, estão a caminho de atingir as metas do milênio – de reduzir 2/3 das mortes até 2015 –, estando o Brasil entre os sete. Outros 39 países têm feito progressos, mas precisam acelerar seus programas de intervenção para atingir os objetivos. Entretanto, a mortalidade de crianças até cinco anos aumentou em 14 países, a maioria atingida por conflitos armados ou pela epidemia de HIV.

Neste contexto, é fundamental entender o que ocorre com a mortalidade neonatal em nível global. Estima-se que quatro milhões de recém-nascidos faleçam a cada ano no mundo, o que corresponde a 36% dos óbitos de crianças com menos de cinco anos. Na saúde neonatal, as desigualdades econômicas, o acesso precário à assistência e a questionável qualidade dos serviços têm conseqüências dramáticas. Basta verificar que 98% das mortes de recém-nascidos ocorrem nos países mais pobres do mundo e que, para cada óbito neonatal, estima-se a ocorrência de um óbito fetal.

O estudo de Kirkwood Fenn e colaboradores, em oito países pobres, evidencia a relação inversa entre estrato socioeconômico e mortalidade neonatal. Na Nicarágua, 33% dos partos das mulheres pobres são assistidos por profissionais habilitados, em contraposição a 98% dos partos de gestantes de nível socioeconômico mais elevado. No Camboja, a assistência pré-natal ocorre em 18% das gestantes mais pobres e em 71% das mais ricas.

De modo global, as principais causas de óbito no período neonatal são: parto prematuro (28%), infecções graves (26%) e asfixia perinatal (23%). O baixo peso é uma causa indireta importante de morte de recém-nascidos. De acordo com tais observações, 250 recém-nascidos morrem a cada hora no mundo, em sua maioria devido a causas passíveis de prevenção. Em seis países em desenvolvimento (Argentina, Egito, Índia, Peru, África do Sul e Vietnã), um estudo, publicado no Bull World Health Organ em 2006, com 7.993 gestantes, detectou 100 óbitos fetais e 71 óbitos neonatais precoces, sendo 62% dos óbitos neonatais precoces devidos à prematuridade, 16% à asfixia perinatal, 1% a infecções e 9% a malformações congênitas. A mortalidade por asfixia ocorreu principalmente em produtos de gestações a termo, isto é, acima de 37 semanas de idade gestacional.

Há grande preocupação com a mortalidade associada à asfixia perinatal. Tais óbitos representam apenas uma fração dos pacientes acometidos por falta de oxigenação na gestação, no parto e nos primeiros minutos de vida, indicando haver uma parcela considerável de crianças que não morrem, mas vão exibir seqüelas do processo asfíxico. Tais seqüelas são principalmente neurológicas, que podem com-prometer o desenvolvimento e a aquisição de habilidades, cruciais para a transformação dessas crianças em adultos produtivos. Por outro lado, deve-se lembrar que, de modo geral, trata-se de mortes evitáveis com a implementação de cuidados mínimos à gestação e ao parto. Estima-se que as mortes neonatais relacionadas a eventos intraparto ocorram em cerca 900.000 nascimentos ao ano, compreendendo 23% dos quatro milhões de óbitos neonatais e 10% das mortes anuais de crianças menores do que 5 anos. Já para os óbitos fetais, os eventos intraparto são responsáveis por 26% destes casos, segundo estudo publicado no Bull World Health Organ em 2005.

No Brasil, a mortalidade neonatal tornou-se o componente mais importante da mortalidade infantil a partir de 1993, passando a representar, em 2001, 65% dos óbitos de crianças com menos de um ano. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2005, o número de nascidos vivos no território nacional foi de 3.035.096 e 51.544 destes morreram antes de completar um ano de vida, sendo o número de óbitos até seis dias de vida e de sete a 28 dias, respectivamente, 26.415 e 7.967.

Durante a última década, a asfixia perinatal foi causa de morte em 23% dos óbitos neonatais no Brasil, de acordo com a Organização Mundial da Saúde. Em estudo tipo coorte realizado com todos os nascidos vivos de 35 maternidades das capitais brasileiras em setembro de 2003, dentre 11.924 recém-nascidos, 9.729 eram a termo sem malformações congênitas, dos quais 18 morreram até o sexto dia de vida. Destes 18, em 14 (78%) a causa da morte se associou à asfixia perinatal. Assim, a taxa de mortalidade neonatal por asfixia em recém-nascidos a termo foi de 1,85 por mil nascidos vivos, chamando atenção a sua comparação com a taxa de mortalidade neonatal precoce por todas as causas e todas as idades gestacionais de dois por mil nascidos vivos na Europa Ocidental no ano 2000. Ressalta-se que as 35 maternidades públicas estudadas apresentavam condições adequadas em termos de infra-estrutura física, de equipamentos e de recursos humanos para a reanimação neonatal.

Em pesquisa realizada no Estado de São Paulo no triênio 2001 a 2003, 14.597 nascidos vivos morreram antes de sete dias de vida e, destes óbitos, 3.248 (22%) foram associados à asfixia perinatal. Destes 3.248 óbitos por asfixia, 2.886 (89%) ocorreram em pacientes viáveis, definidos como aqueles com idade gestacional ≥ 22 semanas, peso do nascimento ≥ 400 gramas e ausência de anomalia congênita incompatível com a vida. Dos 2.886 óbitos associados à asfixia em neonatos viáveis, metade ocorreu em recém-nascidos de termo, com mais de 2.500 gramas.

Vale frisar que a asfixia perinatal contribui também para a mortalidade de prematuros, em nosso meio. Em uma coorte prospectiva de 579 nascidos vivos entre 23 e 33 semanas de idade gestacional, peso entre 400 e 1500 gramas e ausência de malformações congênitas de oito maternidades públicas universitárias que compõem a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, o óbito neonatal precoce ocorreu em 92 (16%) neonatos.

Os fatores de risco para a morte antes de sete dias de vida foram: idade gestacional entre 23 e 27 semanas, ausência de hipertensão materna, presença de Síndrome de Desconforto Respiratório, centro ao nascer e Apgar entre zero e seis no quinto minuto de vida. Esta última variável, que indica a presença de asfixia perinatal, aumentou o risco de óbito neonatal precoce em 2,8 vezes.

Em Minas Gerais, uma investigação de base populacional para detectar os perfis de óbitos neonatais precoces ocorridos em Belo Horizonte entre 2000 e 2003, determinou a existência de três perfis distintos, de acordo com o tipo de instituição onde ocorreu o nascimento. Nos hospitais da rede privada ocorreram óbitos dificilmente passíveis de prevenção (malformações e prematuridade extrema), nos hospitais contratados ou conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) os óbitos eram, em sua maioria, preveníveis (recém-nascidos com peso acima de 2.500 gramas, que faleceram por processos hipóxicos e infecções), enquanto nos hospitais próprios do SUS, o perfil de mortes foi misto. Chama atenção, mais uma vez, que processos relacionados à asfixia perinatal sejam os principais responsáveis por óbitos evitáveis de recém-nascidos a termo e que tais óbitos se associem à qualidade de cuidado à saúde e, portanto, a iniqüidades socioeconômicas.

Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20 ou 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação preconizadas pelos diversos grupos internacionais que trabalham no tema resulte em diminuição adicional de 5 a 20%, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia.

O treinamento em reanimação dos profissionais de saúde constitui estratégia relativamente simples e não onerosa para diminuir a mortalidade neonatal precoce. Dentre as várias maneiras de aperfeiçoar o conhecimento dos profissionais no tema, a bem sucedida é a proposta pelo Comitê Internacional de Reanimação Neonatal (ILCOR – International Liaison Committee on Neonatal Resuscitation). No Brasil, o Programa de Reanimação Neonatal foi iniciado em 1994, sob a coordenação da Sociedade Brasileira de Pediatria e, ao final de 1997, praticamente todos os Estados já possuíam instrutores aptos a multiplicar tais conhecimentos.

Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria conta com 538 instrutores pediatras que, até o momento, já proporcionaram treinamento em reanimação neonatal a cerca de 35.000 profissionais de saúde de nível superior que atuam em sala de parto, em todo o território nacional.

Quanto à avaliação do impacto destes programas de treinamento em reanimação em sala de parto na mortalidade neonatal, o estudo mais importante até o momento foi o realizado por Patel et al. Os autores analisaram o efeito de um programa estadual de reanimação no Boletim de Apgar de pacientes de risco, nascidos em Illinois, nos Estados Unidos. Tratou-se de pesquisa retrospectiva, que avaliou três coortes diferentes: antes da introdução do Programa de Reanimação Neonatal americano (1985-1988); durante um período de transição no qual a implementação do NRP estava em processo (1989-1990); e, finalmente, quando o NRP já estava estabelecido e pelo menos um treinamento teórico e prático em reanimação já havia sido ministrado para profissionais envolvidos no atendimento ao recém-nascido na sala de parto (1991-1995).

As informações sobre o Boletim de Apgar e as características maternas foram obtidas das certidões de nascimento de um grupo de 636.428 recém-nascidos de alto risco, definidos como aqueles com um ou mais dos seguintes fatores: idade materna <20 anos ou >35 anos, peso ao nascer <2.500 gramas ou >4.000 gramas, presença de fatores de risco maternos e pré-natal ausente ou iniciado após o primeiro trimestre de gestação. O desfecho primário da investigação foi verificar, nos três períodos, a freqüência com que os recém-nascidos não mostravam elevação do Apgar de primeiro minuto, quando este era baixo (notas de 0-6).

A regressão logística, controlada para as diversas variáveis que poderiam interferir neste resultado, confirmou que, no período de 1991 a 1995, houve uma redução do número de recém-nascidos de alto risco que permaneceram com o Apgar entre zero e seis, após o primeiro minuto de vida. Ou seja, o estudo evidenciou que o treinamento em reanimação neonatal em neonatos de risco tem um impacto clínico, melhorando marcadores da vitalidade do paciente ao nascer. No entanto, o impacto do treinamento de reanimação neonatal na mortalidade neonatal precoce por asfixia, especialmente em países em que este índice é elevado, ainda não foi bem estudado.

Pode-se concluir que a mortalidade neonatal precoce, na qual há contribuição indiscutível dos processos asfíxicos ocorridos no período periparto, é um marcador do desenvolvimento humano, nas diversas regiões do mundo. Para reduzir as taxas de mortalidade neonatal precoce é necessário diminuir as desigualdades sociais, favorecendo o acesso universal da gestante a serviços qualificados de saúde, o que inclui o cuidado ao recém-nascido por profissionais treinados a manter – e, se necessário, melhorar – suas condições vitais. Neste sentido, vale ressaltar as palavras do presidente da organização Save the Children, Melinda Gates: “Mãe e recém-nascido constituem uma parceria básica para a vida. Apesar disso, quantos de nós entendemos a tragédia desnecessária que um número enorme de mães se depara a cada dia ao redor do mundo – a morte de um bebê devido a doenças passíveis de prevenção ou por falta de cuidados básicos de saúde”. 

* - Ruth Guinsburg, professora titular da disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo e coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 2007-2009).
- Maria Fernanda Branco de Almeida, professora associada da disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo e coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 2007-2009).



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