O aborto e a saúde pública

Ginecologistas do Cremesp discutem interrupção da gravidez

O Código Penal brasileiro criminaliza a interrupção voluntária da gravidez, exceto em caso de risco de vida para a mãe ou quando a gestação decorre de estupro. Embora não previsto em lei, muitos juízes têm autorizado o aborto quando o feto mostra-se incompatível com a vida – e desde 2004 a Resolução nº 1.952 do Conselho Federal de Medicina respalda tal procedimento no âmbito da prática médica. A polêmica discussão sobre o aborto estava um pouco adormecida nos últimos anos, mas voltou à tona desde que o ministro da Saúde, José Gomes Temporão, declarou ser favorável à mudança da lei que criminaliza a interrupção voluntária de gravidez, sugerindo um plebiscito para discutir o assunto.

A declaração do ministro causou reações, inclusive do Papa Bento 16 por ocasião de sua visita ao Brasil, em maio deste ano. O pontíficie chegou a defender a excomunhão de políticos pró-aborto. Nesta edição da revista, o Cremesp reuniu três ginecologistas da Casa para discutir o polêmico tema. O conselheiro Eurípedes Balsanufo Carvalho mediou o debate entre o conselheiro Krikor Boyaciyan (coordenador da Câmara Técnica de Saúde da Mulher e presidente da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de São Paulo) e o delegado e ex-conselheiro Cristião Fernando Rosas (presidente da Comissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da Gravidez da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo).

Veja, a seguir, um resumo desse encontro

Eurípedes Balsanufo Carvalho: A interrupção da gravidez deve ser tratada como uma questão de saúde pública ou de convicções morais, e religiosas?

Krikor Boyaciyan: Em minha opinião – que neste debate não traduz necessariamente a da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia (Sogesp), a qual presido – deve ser abordado como um problema de saúde pública. O aborto ocorre por ser uma alternativa contra a gravidez indesejada. Mas quer sejamos favoráveis ou contrários à descriminalização, a melhor forma de combatê-lo é instruindo a população sobre como evitar filhos e oferecendo meios contraceptivos adequados. Porém, estamos fracassando em ambas as frentes, porque hoje não se encontra na maioria das unidades básicas de saúde um educador preparado ou presente para informar às mulheres que querem evitar filhos. E quando ele está presente, não há material contraceptivo.

Segundo o novo Código Civil, a personalidade civil da pessoa começa no nascimento; mas a lei põe a salvo os direitos do nasciturno desde a sua concepção. Vocês já viram polêmica maior do que essa? (Krikor)

Cristião: Não acredito que ninguém em sã consciência possa ser favorável ao aborto. Todos somos a favor da vida. Compreendo as posições contrárias das pessoas que têm convicções religiosas e filosóficas, mas a interrupção da gravidez deve ser tratada de maneira racional, pensando no seu impacto nos indicadores de saúde. Quando se criam leis que tipificam um ato humano como criminoso, o que se pretende é evitá-lo ou torná-lo praticamente inexistente. Mas estudos sobre países que proíbem o aborto demonstram que não adianta tratá-lo como crime, pois ele continua acontecendo. No Brasil estima-se que são realizados um milhão de abortos anuais. E por trazer grande impacto na saúde reprodutiva da mulher e comprometer a vida de milhares de adolescentes e jovens, deve ser tratado como uma questão de saúde pública – porque se a lei tem uma eficácia, não é a de diminuir o número de abortos, mas a de matar mulheres. E particularmente as mais excluídas, já que as demais podem fazê-lo com segurança, desde que tenham dinheiro para pagar uma clínica clandestina ou para viajar a países onde o aborto é descriminalizado.

Eurípedes: Uma pesquisa do Datafolha apontou que 65% da população brasileira seria favorável a manter como está a legislação que criminaliza o aborto. Mas essa discussão está acontecendo no Congresso Nacional, por meio do projeto de lei nº 1.135, de 1991, que pede a alteração dos artigos do Código Penal que tornam crime tal prática. O ministro da Saúde também defendeu a realização de um plebiscito para o assunto. Os senhores são favoráveis ao plebiscito?

Cristião: O ministro foi feliz ao abrir a discussão, porque a sociedade brasileira não pode mais fingir que nada está acontecendo e não enxergar que cerca de 250 mil mulheres são internadas por ano para tratar complicações decorrentes do aborto, muitos realizados de forma insegura. A sociedade precisa debater esses números e as circunstâncias que levam as mulheres a interromper a gestação clandestinamente, de forma insegura, contrariando a lei e os dogmas religiosos ou morais que ela própria acredita e professa. O plebiscito é uma forma de os Estados democráticos resolverem questões sociais polêmicas. Mas tenho dúvidas sobre sua realização em relação ao aborto. Entendo essa questão como um direito à autonomia reprodutiva, ou seja, aquele que a mulher tem sobre o seu corpo. Como pode ser decidido por um coletivo se nosso país assinou os tratados do Cairo e de Beijing que consideram os direitos sexuais reprodutivos como inalienáveis? Não consigo entender porque eu, como homem, poderia influenciar em uma decisão tão íntima, profunda e dolorosa na vida de uma mulher. Como se trata do corpo da mulher, quem deveria decidir em plebiscito seriam as mulheres.

Cria-se um ser humano a partir do momento em que se estabelece um vínculo afetivo fraterno com ele, ou seja, quando a mãe reconhece seu embrião como alguém amado e desejado  (Cristião) 

Krikor: Acredito ser importante e relevante fazer um plebiscito. Se vivemos em um país democrático, por que não consultar a população, como fazem os países desenvolvidos? Mas penso em como esse plebiscito será feito, porque vivemos em um país majoritariamente católico. Caso as perguntas sejam apresentadas de forma crua como "você é a favor ou contra o aborto", certamente a resposta será "sou contra". O plebiscito deve ser feito com questionamentos criteriosos.

Cristião: Talvez a pergunta pudesse ser: "a mulher deve ser presa ou arriscar sua própria vida para interromper uma gestação"? Dessa forma, o resultado poderia ser outro.

Krikor: Mas acredito que homens deveriam participar também, porém com ponderação menor.

Cristião: Talvez a discussão que a sociedade deva ter é sobre a autonomia plena ou parcial de a mulher decidir sobre a gestação. A comissão tripartite criada pelo presidente da República em 2005, que propôs mudanças incorporadas ao projeto de lei 1.135, teve a participação de técnicos do governo, representantes da sociedade civil e da comunidade científica, inclusive da Febrasgo. Depois de um ano de discussões, algumas situações foram consideradas aceitáveis no sentido de permitir a interrupção da gestação voluntária de até 12 semanas; em caso de estupro, de até 20 semanas; e em caso de malformação fetal ou risco de vida para a mulher, em qualquer período gestacional. É claro que isso representaria um salto para a descriminalização completa.

Eurípedes: Essas situações que o senhor colocou como aceitáveis, na verdade integraram um substitutivo da deputada federal Jandira Feghali, na época relatora – na Comissão de Seguridade Social e Família – do PL 1.135, de autoria dos então deputados Eduardo Jorge e Sandra Starling. Mas o susbtitutivo se resumiu a pedir a revogação dos artigos 124, 126, 127 e 128 do Código Penal, que tratavam da criminalização do aborto. Por essa razão, até mesmo as correntes favoráveis à descriminalização consideraram melhor o projeto não ser votado dentro do Congresso Nacional, devido ao risco de ser rejeitado. Tanto que o projeto ainda hoje tramita por lá. Isso demonstra todas dificuldades que cercam este assunto.

A interrupção da gravidez deve ser tratada como uma questão de saúde pública ou de convicções morais e religiosas? (Eurípedes)

Cristião: Minha vivência como obstetra me impede de acreditar que
vamos diminuir o número de abortamentos mantendo a legislação atual.
Na Holanda, onde a legislação considera essa decisão um direito da mulher, a taxa é de 0.53 procedimentos para cada cem mulheres em idade fértil – enquanto que no Brasil caiu de 3,69 em 1992 para 2,07 em 2005. A taxa na Holanda é quatro vezes menor que em nosso país, apesar das restrições que temos. Não é a lei que vai impedir a interrupção da gravidez, mas um programa de planejamento familiar amplo e regular para toda a sociedade, além de educação sexual de qualidade nas escolas. Na Suíça, depois da legalização, a taxa de abortamento caiu de 8.5 para 7.5.

Eurípedes: Pressupondo uma política adequada de planejamento familiar, a descriminalização poderia reduzir a taxa de abortamento?

Krikor: Mas não tanto quanto a esperada. Se não melhorarmos o nível educacional, introduzindo a figura do educador no sistema de saúde e apresentando um leque de ofertas de anticonceptivos – desde a pílula à laqueadura, a lei, por si só, não vai funcionar.

Eurípedes: De outro lado há algumas evidências recentes: a sobrevivência extra-útero de um feto de 280 gramas nos Estados Unidos. O feto tem alguns direitos e a mulher tem outros? Quem tem mais direito, a mãe ou o feto? Que parâmetros vamos aceitar para considerar o início da vida? Um conselheiro desta Casa deu parecer de que o feto teria alguns direitos ao responder um questionamento da Justiça.

Cristião: Os avanços tecnológicos colocam limites cada vez menores para a sobrevida do feto. E quando os médicos limitam o abortamento em até 22 semanas, o fazem pensando na viabilidade extra-uterina do feto. Diferente do que é aborto para um juiz – que pode até permiti-lo no oitavo ou nono mês da gestação – , nós, médicos, consideramos a questão da viabilidade do feto. A ciência não tem uma resposta sobre quando o feto se torna uma pessoa, pelo menos com o nível de conhecimento atual. Essa resposta depende da tradição filosófica e da religião à qual a pessoa é adepta. Há um grupo de bioeticistas que considera o vínculo relacional como a maior característica da espécie humana. Somos seres biorrelacionais. Cria-se um ser humano a partir do momento em que se estabelece um vínculo afetivo fraterno com ele, ou seja, quando a mãe reconhece seu embrião como alguém amado e desejado. Nós obstetras conhecemos bem o que é o vínculo numa gestação afetiva e desejada: a mãe escolhe o nome e prepara o enxoval do bebê. Já a mulher grávida em conseqüência de violência sexual não reconhece aquele embrião nem como feto; às vezes acha que carrega um "demônio" no corpo e solicita desesperadamente a interrupção da gestação.

Krikor: Atualmente, tal como a ciência caminha, é difícil saber quando vamos passar a considerar o embrião um indivíduo. Até mesmo nossa legislação é polêmica em relação a esse assunto. Segundo o novo Código Civil, a personalidade civil da pessoa começa no nascimento; mas a lei põe a salvo os direitos do nascituro desde a sua concepção. Vocês já viram polêmica maior do que essa? A vida começa no nascimento, mas o Estado tem o dever de dar toda a proteção desde a concepção, quando o espermatozóide se junta com o óvulo!

Eurípedes: A Organização Mundial da Saúde (OMS) menciona que uma parcela importante das gestações é indesejável e que uma em cada nove mulheres recorre ao aborto. O Datasus contabilizou 250 mil internações em consequência de aborto nos hospitais públicos ou conveniados ao SUS no Brasil em 2004 – das quais estima-se que apenas a metade seria espontâneo. Os senhores conhecem dados confiáveis sobre abortamento induzido no Brasil?

Cristião: Segundo a OMS, das 210 milhões de gestações anuais no mundo, 75 milhões seriam indesejadas, levando a 45 milhões de abortos induzidos – sendo 20 milhões de forma insegura. Dois em cada cinco procedimentos seriam realizados clandestinamente, o que teria como conseqüência 67 mil óbitos anuais, ou cerca de 300 mortes de mulheres por dia. O número de mulheres mortas por aborto inseguro equivale à queda de um avião por dia. É impressionante como isso não causa impacto no público mundial.

Eurípedes: Mas os dados sobre abortamento induzido no Brasil são confiáveis?

Cristião: Nosso país não é dos melhores em coletas de dados, mas concretamente são 250 mil internações anuais no SUS para tratar de complicações do aborto e há estudos de campo que respaldam as estimativas de que 50% seriam induzidos. Em Fortaleza, por exemplo, uma pesquisa em maternidades avaliou as anotações dos ginecologistas durante as internações. Depois, as mulheres atendidas por eles fo-ram questionadas por um investigador de campo treinado para falar de igual para igual. E confirmou-se que 50% foram manipulados, embora elas não tivessem declarado isso ao ginecologista do hospital. Esse é o percentual atual, que em parte deve-se às internações de abortamentos em conseqüência do uso do medicamento Citotec, comprado no mercado negro. A morte materna é um dos indicadores reprodutivos mais subestimados no mundo. Em nosso país ele tem um acentuado índice de falsa informação e o aborto clandestino contribui para isso. Uma avaliação em domicílio feita pelo centro de epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP concluiu que cerca de 20% das mortes maternas em hospitais seriam decorrentes de uma situação de abortamento. O aborto ainda é uma importante causa de mortes de mulheres, mas houve uma enorme redução do fim da década de 90 até hoje. E nós médicos, na prática, vemos menos casos graves, complicados e infecciosos, talvez em razão do uso do Citotec.

Krikor: A fonte de dados confiáveis sobre abortamentos no Brasil é essa do Datasus: 250 mil procedimentos anuais realizados em hospitais públicos e conveniados. É uma importante referência para nós, mas não sabemos se todos que ali estão contidos são induzidos, ou apenas a metade, ou 25%. Mas sabemos que um percentual considerável desses 250 mil são clandestinos, porque é tradição em nossa cultura a mulher e os familiares não admitirem essa prática para o médico que a atende no hospital, obviamente, por ser considerado um crime em nossa legislação.

Eurípedes: Em relação à política de planejamento familiar, incluindo a relação sexual segura com uso de preservativos, que outras medidas seriam importantes ?

Krikor: Posso responder com uma palavra só: educação – porém, com todo o sistema educacional voltado para essa temática como uma questão fundamental para a saúde coletiva. Nada adianta ter programas que vão enfrentar resistências quando chegarem às escolas, porque um ou outro diretor irá considerar esse assunto constrangedor para as crianças.

Cristião: Para reduzirmos o número de abortos, primeiro temos de fazer um acolhimento e atendimento dignos, informando sem discriminação para ganhar a confiança dessas mulheres, meninas e adolescentes. É importante entender o significado desse aborto como uma gestação indesejada. E, também, o seu significado social e familiar. É preciso fazer a paciente refletir sobre sua saúde reprodutiva, responsabilidades e dinâmica social. É fundamental que as pacientes tratadas por abortamento tenham informações de planejamento reprodutivo, ainda durante a internação. Elas devem sair da maternidade já com o método contraceptivo prescrito e informadas de que a fertilidade tem início imediato ao pós-aborto – diferente do pós-parto. Dessa forma diminuiríamos o sofrimento de mulheres e o círculo vicioso de abortos inseguros que terminam em salas de emergências de PSs.

Krikor: Não poderia afirmar que a descriminalização vai favorecer o sexo sem proteção, mas há uma tendência para que isso ocorra. Colocaria similarmente a questão da pílula de contraconcepção de urgência. A mulher não irá tomar a pílula convencional corretamente porque, se engravidar, o comprimidinho esta lá mesmo! Tenho a sensação de que haverá uma deseducação e uma tendência ao sexo sem proteção.

Eurípedes: Caso viesse a ser aprovada uma legislação que descriminalizasse a prática do aborto, o Código de Ética Médica seria suficiente para garantir ao médico a objeção de consciência por questões morais ou religiosas?

Krikor: Particularmente, acho que a recusa pelo médico deva ser respeitada. Esse direito lhe é facultado.

Cristião: O Código de Ética Médica é bem elaborado, abrangente e dá margem ao equilíbrio de opiniões. A artigo 28 diz que é direito do médico recusar a praticar um ato que, embora permitido por lei, seja contrário aos ditames de sua consciência. Entretanto, a objeção de consciência não pode significar omissão de socorro. Em caso de estupro ou risco de vida e quando não há outro serviço ou médico na região, ele não pode falar "eu sou um 'objetor' de consciência, a senhora que se vire". Isso é omissão de socorro. Recentemente tivemos o caso de uma menina de 10 anos que foi estuprada e diagnosticou-se uma gravidez de oito semanas. Ela ficou rodando de maternidade em maternidade para interromper a gestação, que era seu direito legal. A interrupção só foi feita na 18ª semana por microcesárea corporal, quando poderia ter sido resolvida por indução de medicamentos.

Eurípedes: Os senhores seriam favoráveis à aprovação do projeto de lei que descriminalizasse o aborto no Brasil?

Cristião: Sou favorável à aprovação do projeto de Lei 1.135, cujo texto final é resultado de uma discussão ampla e social. Acredito que seu texto coloca de forma clara quais são as circunstâncias e os limites de legalização do aborto.

Krikor: Neste momento acho a idéia prematura. Sou favorável, sim, às campanhas maciças de educação para a prevenção da gravidez. Como cidadão uma opinião favorável ao direito de escolha da mulher.

Eurípedes: Agradeço a colaboração e disposição dos senhores em discutir este tema importante da saú-de reprodutiva e sobre o qual, nós, médicos, temos uma responsabilidade social inquestionável. Muito obrigado.

- Cristião Fernando Rosas, ginecologista, delegado e ex-conselheiro do Cremesp, presidente da Comissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da Gravidez da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo.
- Eurípedes Balsanufo Carvalho, ginecologista e conselheiro do Cremesp.
- Krikor Boyaciyan, ginecologista, conselheiro e coordenador da Câmara Técnica de Saúde da Mulher do Cremesp, presidente da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de São Paulo.