Urgência e Emergência

O atendimento de urgência e emergência funciona hoje como uma desvirtuada porta de entrada ao sistema de saúde. Além das urgências, acolhe pacientes desgarrados da atenção primária e está sobrecarregado pela falta de resolutividade nas outras instâncias da rede assistencial.
Paradoxalmente, o atendimento complexo e de risco é feito por profissionais recém-formados e residentes, em geral mal remunerados e não valorizados.

Os problemas são antigos, tanto que a Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde estabeleceu o Plano de Urgência e Emergência, estruturado, hierarquizado, com competências e responsabilidades diferenciadas para corrigir as inadequações.

O artigo 5º da Portaria deu prazo de dois anos para a adaptação dos serviços aos critérios de seu Regulamento Técnico. O prazo termina no final deste ano, quando as secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal devem cumprir o disposto na Portaria. A adaptação à Portaria gera uma nova dinâmica nos serviços.

Concomitantemente, o Cremesp vem detectando uma série de conflitos éticos nesse setor. O Conselho criou um grupo de trabalho para discutir propostas de ação sobre a urgência e emergência. Sob a coordenação do conselheiro Renato Françoso Filho, o grupo é formado por conselheiros da Casa ligados à área e médicos com experiência no assunto, representantes do setor público, complementar, filantrópico e de instituições de ensino. Até o fechamento desta edição o grupo já havia realizado duas reuniões, uma em 6 de agosto e outra em 10 de setembro.

“Nosso objetivo é reunir informações, sob vários pontos de vista. A partir da detecção dos problemas e discussão de propostas, levaremos um documento para a Plenária de Conselheiros. Podemos propor medidas de ação em forma de recomendações ou normatizações”, afirmou Françoso ao dar início aos encontros. “Em função da documentação judicante, observamos um incremento de deslizes éticos nesse setor, indicando que o atendimento de urgência e emergência encontra-se em uma situação crítica. Por esse motivo, os participantes desse grupo irão executar uma tarefa de grande relevância, no sentido de proteger ao próprio médico que, inadvertidamente, pode ser envolvido em processos”, afirmou o presidente do Cremesp, Clóvis Francisco Constantino, na abertura do primeiro encontro.

A seguir, a revista Ser Médico apresenta, uma matéria especial sobre as discussões e as propostas que saíram dos dois primeiros encontros. O grupo ainda realizará outras reuniões para fechar as propostas que serão submetidas à discussão na Plenária do Conselho.

Organização do sistema

“As normas sobre como deveria funcionar um sistema de urgência e emergência no Estado de São Paulo, já estão todas escritas e são perfeitas no papel. O problema é que não funcionam! Quando se monta um sistema de regulação, as ambulâncias chegam rapidamente aos hospitais. Mas, quem está no pronto-socorro tem de torcer para eles trabalharem mal, porque não há recursos. Dentro do sistema de regulação, o mapa de recursos é dinâmico: quando a tomografia quebra, nem sempre a regulação fica sabendo; o doente é encaminhado a um local que deveria ter um vascular, mas ao chegar lá o profissional foi despedido ou está de licença. Isso dificulta qualquer tentativa de regulação.”
Gaspar de Jesus Lopes Filho, conselheiro do Cremesp

“O desenvolvimento do SUS criou uma defasagem de equipamentos e hospitais instalados e, até hoje, não se investiu em atenção primária e na mudança de postura das Unidades Básicas. O pronto-socorro virou um grande colchão amortecedor que absorve tudo. Os ambulatórios de especialidade não absorvem essa demanda e falta resolutividade ao sistema. Não é possível operar uma hérnia ou hemorróida. Até ser operado, o paciente passa cinco anos sendo tratado em prontos-socorros. É preciso organizar, regionalizar, definir as referências e criar as contra-referências. Para tudo isso, precisamos de algo que ainda não temos: informação sobre o sistema, transformando esses dados em informações gerenciais que permitam aprimorar um aspecto fundamental na construção do SUS, que é a gestão da rede e a gerência das unidades.”
Nacime Salomão Mansur, conselheiro do Cremesp

“A atenção das urgências na rede privada também precisa ser discutida, pois, freqüentemente, não tem especialista na porta, só um plantonista mal remunerado. As áreas afins  por exemplo, a reabilitação física  também precisam ser discutidas, pois têm impactos. A população está envelhecendo e ainda não sabemos o que fazer com o paciente terminal ou idoso sem prognóstico que ocupam muitos leitos do hospital e do PS.”
Joaquim José de Oliveira Filho, coordenador de Urgências da SMS de Campinas

“Dependendo da interpretação das Leis, da Portaria e do próprio Código de Ética, ainda há lacunas importantes e alguns conceitos exigem muita discussão, como a questão da vaga zero, da triagem e de avaliação de risco. Acredito que deveríamos pensar em uma Resolução ou recomendação feita pelo Cremesp com o propósito de suprir essas lacunas.”
Moacyr Esteves Perche, conselheiro do Cremesp

Regulação, Notificação de Dados e Vaga Zero

O conceito de Vaga Zero, introduzido pela Portaria 2.048, instituiu que os serviços têm de receber pacientes, mesmo sem condições para tal, porque não há outra porta disponível para o encaminhamento. A utilização desse expediente é gerador de conflitos entre gestores, reguladores e diretores de hospitais. O excesso de utilização de vaga zero indica uma demanda superior à capacidade, exigindo providências do gestor. Mas há queixas de que os hospitais recusam pacientes, mesmo com capacidade.

A dinâmica e o bom funcionamento da regulação dependem da fidelidade dos dados e da agilidade das informações. O grupo discutiu a possibilidade de solicitar dados dos serviços para acompanhar os indicadores de vaga zero, da taxa de ocupação dos hospitais, a estrutura instalada, número de atendimentos e de internações. Os dados permitiram o conhecimento sobre a rede e um melhor diagnóstico e controle do sistema.

“Precisamos de uma Resolução que peça os dados sobre os serviços. Isto envolve o Código de Ética e o papel deste Conselho como autarquia definida para defender o trabalho médico e a população. Utilizando as resoluções que já existem, poderíamos criar uma sistemática nos prontos-socorros para fazer um levantamento de dados. Temos que identificar o problema e a sua incidência para praticar uma ação educativa proporcional às falhas hoje detectadas. Esse trabalho seria muito importante como ação preventiva e educativa. O sistema deve dar essas informações; o médico também porque quando ele aceita uma vaga zero, está se sujeitando a atender sem as condições adequadas. Isso é grave e não pode ser banalizado. Quando tivermos avaliado a proporção do problema, poderemos tomar medidas coerentes.”
Jorge Carlos Machado Curi, conselheiro do Cremesp

“Existem vários instrumentos para isso como o Comitê Gestor e o Plano Municipal. Sou responsável para que o Plano aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde seja cumprido e o secretário de Saúde tem de respeitá-lo. A figura do Coordenador Municipal das Urgências já está prevista na Portaria 1.863 do Ministério da Saúde, basta apenas corroborá-la. Existe outra figura que é o Coordenador Estadual que poderia nortear a discussão nos municípios.”
Joaquim de Oliveira Filho

Falta qualificação profissional para  atendimento complexo e de risco

É conhecido o fato de que os médicos que se propõem a trabalhar no setor de Urgência e Emergência são geralmente jovens recém graduados, às vezes acumulando a função com a formação em Residência Médica ou pós-graduação. “Muitas vezes esses jovens vão para o pronto- socorro por falta de outra opção de trabalho ou por não ter conseguido vaga nos programas de Residência Médica”, informou Renato Françoso. Segundo ele, para a maioria o atendimento na urgência é apenas a porta de entrada no mercado de trabalho, não se cultiva o vínculo com a instituição e não há motivação. Faltam programas de qualificação, cargos e carreiras compatíveis com a complexidade dessa atribuição. Veja a seguir as opiniões e propostas sobre esse tópico:

“O que fará diferença no atendimento será a formação do profissional. No momento, não temos preparação para que ele apareça, visto que da especialização decorreu um profissional mais capacitado para determinadas áreas. Além das características técnicas, ele deve ter capacitação administrativa, pois trabalhar na emergência não é só tratar de doentes.”
Carlos Fujikawa, preceptor do pronto-socorro, do Hospital São Paulo/Unifesp-EPM

“Os profissionais precisam ser valorizados pela Academia e pelos colegas. Os Residentes do primeiro e do segundo ano passam pela urgência como uma exigência marginal da Comissão de Residência. Os mais avançados não querem passar por ela. Não é difícil defender uma especialização como a do modelo americano, visto que outras práticas foram introduzidas no cenário da urgência e emergência: regulação médica, sistema de atenção móvel avançada, pré-hospitalar móvel e pronto-atendimentos. As unidades hospitalares têm arquitetura e resolutividade próprias da urgência, nas quais cabe uma especialidade.”
José Sebastião dos Santos, consultor do Ministério da Saúde

“O Cremesp deve trazer as universidades e autoridades da área para discutir a capacitação em três frentes:

1) graduação
2) residência médica
3) educação continuada

Em cada uma, as universidades e autoridades tem seus papéis. Na graduação, a universidade tem de adequar os currículos dando ênfase à urgência e emergência. Cabe às autoridades manter a proibição da abertura de novos cursos e a fiscalização dos já existentes. Na residência médica, a universidade tem de adequar o currículo, no sentido de privilegiar as áreas generalistas e aumentar o número de vagas. As autoridades devem melhorar a fiscalização das residências existentes. Na educação continuada, cabe às universidades incrementar cursos na área (ATLS/ACLS/PALS etc) e estabelecer os protocolos de diretrizes de urgência e emergência. As entidades médicas e autoridades devem fortalecer o título de especialista, a exigência de recertificação e a criação de um plano de carreira na área.”
Gaspar de Jesus Lopes Filho

“O PS é considerado a cloaca do Hospital, o aluno e o professor não querem ficar ali. É preciso transformá-lo num lugar agradável e de intenso aprendizado, inclusive poderia servir para uma carreira de pesquisador. As entidades poderiam criar um sistema de acreditação para ser médico de urgência e emergência e para receber o CRM. Acho que a universidade pode criar uma especialidade de urgência, o ideal seria dividir em duas: urgência clínica e urgência cirúrgica. Temos de criar uma rede guide line de atendimento à urgência. Não tem sentido fazer um guide line para cada hospital. O modelo do Cohcrane poderia ser colocado na urgência.”
Álvaro Atallah, coordenador do Centro Cochrane do Brasil

“Temos de pensar a longo prazo. Podemos fazer uma recomendação hoje para viger em dois ou três anos, dando tempo para que as instituições se preparem. Ao mesmo tempo, indicamos para o aparelho formador que precisamos de um médico com tal perfil para atender determinada necessidade do sistema de saúde. Dentro da esfera dos Conselhos de Medicina, estamos discutindo a criação de exames de acreditação, com questões específicas para cada área.”
Renato Françoso Filho, conselheiro do Cremesp

“Para criarmos uma recomendação ou Resolução, temos de aprofundar o debate sobre a qualificação profissional, independente da formação básica, para não entrarmos no campo da disputa de mercado dos vendedores de cursos de pseudo-qualificação. Recomendar é importante. Nenhuma sociedade vai se opor a uma recomendação sobre a capacitação objetiva para lidar com paciente crítico.”
Gilberto Luiz Scarazatti, conselheiro do Cremesp

“Embora existam máfias de cursos, a evolução da Residência Médica em emergência vai ter que existir. Vale lembrar que já existe no Brasil e está sendo extinta. É preciso fazer uma discussão numa esfera maior, com o Conselho, a AMB, a Comissão Nacional de Residência e as sociedades de especialidades. É preciso formar e valorizar esse profissional, porque é um excelente mercado, um dos melhores hoje. Só que cai qualquer um nesse mercado. Também é preciso criar estímulos para formar esse profissional. Se um concurso público exige dois anos de residência em Clínica ou Cirurgia, para que o profissional vai gastar seu tempo fazendo especialização em urgência e emergência, se isso não é exigido para que ele atue no setor?”
Gustavo Pereira Fraga – plantonista UER do Hospital das Clínicas de Campinas

“Os Hospitais Universitários estão fechando a urgência e emergência. Isso não pode acontecer. Onde os alunos vão aprender? Começamos a discutir a formação do emergencista com o Ministério da Educação (MEC). A mudança da grade curricular também está sendo discutida, de forma que o residente possa escolher o que fazer. O Ministério vai repassar recursos aos Estados para a capacitação dos profissionais. Nesse Governo foi criada a Coordenação Nacional de Urgência. Temos que aproveitar este momento. (...) Tenho uma proposta de parceria com o CRM para verificar o cumprimento da Portaria 2.048 que estabeleceu módulos mínimos necessários para que os profissionais atuem na urgência. A Portaria deu dois anos de prazo para que o estabelecido fosse cumprido. Esse prazo acaba agora.”
Irani Ribeiro de Moura, coordenadora geral de Urgência e Emergência do Ministério de Saúde

“Em São Paulo temos oito pólos de qualificação de pessoal que trabalha com o Samu, vinculado à Coordenadoria de Recursos Humanos da Secretária Estadual de Saúde. [O Estado firma convênios com as prefeituras].”
Adalgiza, B. Nogueira, coordenadora de Urgência e Emergência da Secretaria de Saúde do Estado de SP

“Também é preciso pensar na capacitação geral dos colegas que já atuam na emergência, inclusive daqueles que estão no setor privado.”
Maria Fátima da Conceição, superintendente da Federação das Misericórdias

Responsabilizar é preciso

Cada vez mais, o sistema de saúde se organiza em rede, por meio da conexão dos diversos serviços desde a unidade básica até os hospitais de alta complexidade, passando pela regulação e pelos prontos-socorros. Cada núcleo desse sistema pressupõe o trabalho de equipe multidisciplinar, de gestão hospitalar e de políticas públicas. Há conflitos nas relações entre os diversos pontos dessa conexão. Também há uma espécie de vazio quanto às responsabilidades dentro da rede, comprometendo a prática adequada da Medicina. Nos encontros promovidos pelo Cremesp, a maioria dos participantes concordou de que a falta de uma figura com responsabilidade pela coordenação dos serviços é um dos principais problemas do sistema, com reflexo direto na urgência e emergência. Veja algumas opiniões e propostas de atuação:

“Depois de visitar a rede no país, considero a atividade na urgência e emergência preocupante. Parabenizo o Conselho por essa iniciativa. Estamos num momento em que a urgência está sendo privilegiada pelo Ministério da Saúde, temos dois projetos grandes sendo desenvolvidos. (...) Dentro do Ministério também trabalhamos a idéia de instituir um coordenador estadual de urgência e a criação de um serviço de informação que é necessário para o sistema. Alguém tem de ser responsabilizado por isso. Precisamos de um cooordenador regional nos municípios.”
Irani Ribeiro de Moura 

“Acredito que caberia uma Resolução do Conselho para termos um responsável pela emergência em nível de gestão. Temos de criar atribuições para essas pessoas, nem que seja para lembrar-lhes dos deveres do Código de Ética e de seus complementos. Devemos abrir o debate com diretores clínicos, médicos de grandes hospitais e gestores. No Estado de São Paulo, hoje não há distância impercorrível do ponto de vista tecnológico de socorro. Temos que ultrapassar o capítulo do acesso físico e geográfico. Estamos no capítulo da responsabilização em cadeia, em rede.”
Gilberto Scarazatti

“É fundamental que seja médico. Talvez seja necessário criar uma nomeclatura como médico coordenador. O mais importante é exigir um perfil para este cargo.”
Renato Françoso 
 
“Podemos recomendar um perfil de qualificação, fora da Resolução que cria a figura do responsável.”
Moacyr Perche

Financiamento

Propor a introdução de um médico responsável pela coordenação do serviço seria uma intervenção de qualidade que traria impactos nos orçamentos de estados e municípios. Dentro do grupo de trabalho, um subgrupo discute o finaciamento das propostas. “É importante que se faça um Plano Diretor exeqüível, que as decisões saiam em três ou quatro etapas e que possam ser adaptadas aos poucos. Precisamos ter sensibilidade para ir apertando o parafuso de forma compatível com a realidade”, alertou João Aidar, um dos membros do grupo que discute o finaciamento. Na última reunião, Aidar apresentou dados sobre o financiamento do setor público e privado e considerou que “os recursos para dar suporte às decisões sobre a urgência e emergência tem de estar no orçamento líquido de 2006.”

Devido à baixa remuneração nos prontos-socorros, os profissionais se propõem a exercer plantões de 12 ou 24 horas ininterruptas. Na seqüência, trabalham em consultório ou outro emprego, voltando a dar novo plantão. Também há casos em que o profissional sai de um plantão e entra em outro. Além disso, assim que pode o médico abdica de seus plantões. Dependendo da especialidade, permanece “em estado de disponibilidade”, sendo chamado quando necessário.

O grupo de trabalho defende que o Plantão não pode ser superior a 24 horas. Também foram feitas algumas colocações que consideram ideal que o profissional trabalhe 8 e descanse 8 horas. A experiência de horizontalização do plantão, com um plantonista de manhã e outro à tarde, foi destacada como uma medida que humaniza o PS e estabelece vínculo entre o médico e o paciente.

PARTICIPANTES DOS TRABALHOS

Conselheiros do Cremesp:
GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, coordenador dos ambulatórios do Hospital São Paulo/Unifesp; 
GILBERTO LUIZ SCARAZATTI, consultor do Ministério da Saúde;
JORGE CARLOS MACHADO CURI, primeiro vice-presidente da Associação Paulista
de Medicina;
MOACYR ESTEVES PERCHE, sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde
de Campinas;
NACIME SALOMÃO MANSUR, gastrocirurgião, diretor de Comunicação do Cremesp
e superintendente dos hospitais afiliados a Unifesp-EPM;
RENATO FRANÇOSO FILHO, cirurgião geral, coordenador do Grupo de Trabalho de Urgência e Emergência do Cremesp.

Convidados:
ADALGIZA NOGUEIRA, coordenadora de Urgência e Emergência da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo;
ÁLVARO ATALLAH, professor da Disciplina de Medicina de Urgência da  UNIFESP e  coordenador do Centro Cochrane do Brasil;
ANDRÉA DE MELO ALEXANDRE FRAGA, médica da Unidade de Emergência Referenciada de Pediatria do Hospital das Clínicas de Campinas;
CARLOS  FUJIKAWA, preceptor do pronto-socorro do Hospital São Paulo/Unifesp-EPM;
GUSTAVO PEREIRA FRAGA, médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e representante da Unidade de Emergência Referenciada do Hospital das Clínicas da Unicamp;
IRANI RIBEIRO DE MOURA, coordenadora geral de Urgência e Emergência do Ministério da Saúde;
JOAQUIM JOSÉ OLIVEIRA FILHO, médico emergencista e coordenador da Área de Urgência da Secretaria de Saúde de Campinas;
JOÃO ANTONIO AIDAR COELHO, especialista em UTI, Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde; diretor técnico e clínico do Hospital Bandeirantes;
JOSÉ ROBERTO HANSEN, coordenador do Samu-192 de Campinas;
JOSÉ SEBASTIÃO DOS SANTOS, professor de Cirurgia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e consultor do Ministério da Saúde;  
MARIA FÁTIMA DA CONCEIÇÃO, administradora hospitalar e superintendente da Federação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas;
MARCELO KLINGER, diretor do Samu São Paulo.