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Norma: INSTRUÇÃO NORMATIVAÓrgão: Arquivo Nacional
Número: 2 Data Emissão: 27-10-2023
Ementa: Dispõe sobre a composição dos prontuários de pacientes, no âmbito dos órgãos e entidades da Administração Pública federal direta, autárquica e fundacional.
Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; República Federativa do Brasil, Seção 1, 21 dez. 2023, p.232-234
Vide: Situaçao/Correlatas (clique aqui para ocultar)

CORRELATA: Resolução ANVISA nº 701, de 13-05-2022 - Dispõe sobre a indicação de uso dos produtos saneantes na categoria "Esterilizante", para aplicação sob a forma de imersão, a indicação de uso de produtos saneantes atualmente categorizados como "Desinfetante Hospitalar para Artigos Semicríticos.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.299, de 30-09-2021 - Regulamenta, disciplina e normatiza a emissão de documentos médicos eletrônicos.
CORRELATA: Decreto Federal nº 10.148, de 02-12-2019 - Institui a Comissão de Coordenação do Sistema de Gestão de Documentos e Arquivos da administração pública federal, dispõe sobre a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, as Subcomissões de Coordenação do Sistema de Gestão de Documentos e Arquivos da Administração Pública Federal e o Conselho Nacional de Arquivos, e dá outras providências.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.232, de 17-07-2019 -  Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.226, de 21-03-2019 - Revoga a Resolução CFM nº 1.649/2002, os artigos 4º e 5º e seu parágrafo único da Resolução CFM nº 2.170/2017 e altera o artigo 72 do Código de Ética Médica, que proíbem descontos em honorários médicos através de cartões de descontos e a divulgação de preços das consultas médicas de forma exclusivamente interna.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.222, de 23-11-2018 - Corrige erro material do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) publicado no D.O.U. de 1 de novembro de 2018, Seção I, p. 179.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.173, de 23-11-2017 - Define os critérios do diagnóstico de morte encefálica.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.217, de 27-09-2018 - Aprova o Código de Ética Médica.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.174, de 14-12-2017 - Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM nº 1.802/2006.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.171, de 30-10-2017 - Regulamenta e normatiza as Comissões de Revisão de Óbito, tornando-as obrigatórias nas instituições hospitalares e Unidades de Pronto Atendimento (UPA).
CORRELATA: Decreto Federal nº 9.175, de 18-10-2017 - Regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, para tratar da disposição de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento.
CORRELATA: Resolução CFM Nº 2.153, de 30-09-2016 - Altera o anexo I da Resolução CFM nº 2.056/2013 e dispõe sobre a nova redação do manual de vistoria e fiscalização da medicina no Brasil. Altera o texto do anexo II - Da anamnese das prescrições e evoluções médicas - da Resolução CFM nº 2.057/2013, publicada no D.O.U. de 12 de nov. de 2013, Seção I, p. 165-171 e revoga o anexo II da Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de 12 de novembro de 2013, Seção I, p. 162-3 e o anexo II da Resolução CFM nº 2073/2014 publicada no D.O.U. de 11 de abril de 2014, Seção I, p. 154.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.147, de 17-06-2016 - Estabelece normas sobre a responsabilidade, atribuições e direitos de diretores técnicos, diretores clínicos e chefias de serviço em ambientes médicos.
CORRELATA: Portaria SAS/MS nº 635, de 31-05-2016 - Mantém a obrigatoriedade da emissão do relatório "Autorização de Internação Hospitalar (Dados do Prontuário para Cobrança)" emitido pelo SISAIH0 e inclui responsáveis pela assinatura dos espelhos de AIH.
CORRELATA: Recomendação CFM nº 1, de 21-01-2016 - Dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência médica.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.073, de 28-03-2014 - Dispõe sobre a nova redação do Anexo II da Resolução CFM nº 2.056/13, que disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Trata também dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, inclusive nos estabelecimentos de ensino médico, bem como os roteiros para perícias médicas e a organização do prontuário de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos médicos.
CORRELATA: Resolução ANVISA nº 36, de 25-07-2013 - Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 12.842, de 10-07-2013 - Dispõe sobre o exercício da Medicina. 
CORRELATA: Resolução CNS nº 466, de 12-12-2012 -  Aprovar diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. 
CORRELATA: Resolução ANVISA nº 63, de 25-11-2011 - Aprova o Regulamento Técnico que estabelece os Requisitos de Boas Práticas para Funcionamento de Serviços de Saúde.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.851, de 14-08-2008 - Altera o art. 3º da Resolução CFM nº 1.658, de 13 de dezembro de 2002, que normatiza a emissão de atestados médicos e dá outras providências. 
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.821, de 11-07-2007 - Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.779, de 11-11-2005 - Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.670, de 11-07-2003 - Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação.
CORRELATA: Portaria MS/GM nº 2.048, de 05-11-2002 - Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. (Atendimento Pré-Hospitalar).
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.638, de 10-07-2002 - Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde.
CORRELATA: Resolução ANVISA nº 50, de 21-02-2002 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
CORRELATA: Decreto Federal nº 4.073, de 03-01-2002 - Regulamenta a Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991, que dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados.
CORRELATA: Lei Federal nº 10.211, de 23-03-2001 - Altera a Lei nº 9.434, de 04-02-1997.
CORRELATA: Decreto Federal nº 3.181, de 23-09-1999 - Regulamenta a Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que dispõe sobre a Vigilância Sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 9.787, de 10-02-1999 - Altera a Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 9.434, de 04-02-1997 - Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 8.159, de 08-01-1991 - Dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 5.991, de 17-12-1973 - Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências.

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MINISTÉRIO DA GESTÃO E DA INOVAÇÃO EM SERVIÇOS PÚBLICOS
ARQUIVO NACIONAL

INSTRUÇÃO NORMATIVA AN Nº 2, DE 27 DE OUTUBRO DE 2023
Diário Oficial da União; República Federativa do Brasil, Seção 1, 21 dez. 2023, p.232-234

Dispõe sobre a composição dos prontuários de pacientes, no âmbito dos órgãos e entidades da Administração Pública federal direta, autárquica e fundacional.

A DIRETORA-GERAL DO ARQUIVO NACIONAL, no uso de suas atribuições e com fundamento no Artigo 22, do Regimento Interno do Arquivo Nacional, aprovado pela Portaria nº 2.433 do Ministério de Justiça, de 24 de outubro de 2011, e considerando a Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991, o Decreto nº 4.073, de 3 de janeiro de 2002, o Decreto nº 4.915, de 12 de dezembro de 2003, e o Decreto Nº 10.148, de 2 de dezembro de 2019, e o que consta do Processo SEI-AN nº 08227.000370/2022-18, resolve:

CAPÍTULO I
OBJETO

Art. 1º Esta Instrução Normativa dispõe sobre a definição dos registros que devem constar, em caráter obrigatório, nos prontuários de pacientes produzidos no âmbito dos órgãos e entidades da Administração Pública federal direta, autárquica e fundacional.

Objetivos

Art. 2º São objetivos desta Instrução Normativa:

I - estabelecer a definição conceitual dos prontuários de pacientes; e

II - definir quais os registros obrigatórios, quando aplicáveis, do prontuário do paciente.

Definições

Art. 3º Para os efeitos desta Instrução Normativa, são adotadas as seguintes  definições:

I - processo de perícia ou de inspeção médica: ação assistencial que visa apurar apenas o estado de saúde do paciente, sem adentrar em qualquer tipo de conduta ou prescrição.

II - prontuário do paciente: conjunto único de registro de informações, qualquer que seja  o suporte, produzido por uma unidade assistencial, para registrar todo o histórico de atendimento e acompanhamento relativos à saúde do paciente.

III - registro de informações no prontuário de pacientes: informação assistencial inserida independente do suporte ou formato.

IV - suporte: material no qual são registradas as informações.

CAPÍTULO II
REGISTROS OBRIGATÓRIOS DOS PRONTUÁRIOS DE PACIENTES

Registros

Art. 4º Deverão ser inseridos nos prontuários os seguintes registros:

I - admissão;

II - análise pré-anestésica;

III - anamnese e exame físico;

IV -anotação de enfermagem;

V - checklist de cirurgia segura;

VI - classificação de risco a partir de scores aplicados aos pacientes (se aplicável);

VII - codificação dos prontuários (de acordo com sistema de controle utilizado pelo hospital);

VIII - controle anestésico intraoperatório;

IX - declaração de óbito (uma via);

X - descrição cirúrgica;

XI - espelho da autorização de internação hospitalar (AIH);

XII - etiqueta de produto (OPME);

XIII - evolução de enfermagem;

XIV - evolução médica;

XV - evolução multiprofissional;

XVI - exame de imagem para comprovação de uso de OPME (órteses, próteses e materiais especiais);

XVII - identificação do paciente;

XVIII - laudo de necropsia;

XIX - medicamentos e recomendações;

XX - plano terapêutico;

XXI - prescrição de enfermagem;

XXII - prescrição médica;

XXIII - prescrição multiprofissional;

XXIV - procedimentos especiais;

XXV - procedimentos realizados;

XXVI - recomendações;

XXVII - recuperação pós-anestésica;

XXVIII - resultados de exame;

XXIX - resumo do atendimento emergencial;

XXX - risco cirúrgico;

XXXI - solicitação de exames;

XXXII - solicitação de parecer;

XXXIII - sumário de alta (incluindo alta por óbito);

XXXIV - termo de consentimento livre e esclarecido;

XXXV - termo de recusa (de procedimento); e

XXXVI - termos, declarações e autorizações relativas à doação de órgãos.

Parágrafo único: Todos os registos constantes do artigo 4º somente são obrigatórios quando o paciente for submetido a atendimento e/ou procedimento cuja ação esteja vinculada ao registo especificado, conforme tabela constante do anexo I desta instrução normativa.

CAPÍTULO III
DISPOSIÇÕES FINAIS

Orientações gerais

Art. 5º Exclui-se do escopo desta norma os documentos relativos à saúde do servidor, incluídos os militares, tais como os documentos gerados em processo de perícia ou inspeção médica.

Vigência

Art. 6º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de publicação.

ANA FLÁVIA MAGALHÃES PINTO


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