Legislação

MINISTÉRIO DA GESTÃO E DA INOVAÇÃO EM SERVIÇOS PÚBLICOS
ARQUIVO NACIONAL

INSTRUÇÃO NORMATIVA AN Nº 2, DE 27 DE OUTUBRO DE 2023
Diário Oficial da União; República Federativa do Brasil, Seção 1, 21 dez. 2023, p.232-234

Dispõe sobre a composição dos prontuários de pacientes, no âmbito dos órgãos e entidades da Administração Pública federal direta, autárquica e fundacional.

A DIRETORA-GERAL DO ARQUIVO NACIONAL, no uso de suas atribuições e com fundamento no Artigo 22, do Regimento Interno do Arquivo Nacional, aprovado pela Portaria nº 2.433 do Ministério de Justiça, de 24 de outubro de 2011, e considerando a Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991, o Decreto nº 4.073, de 3 de janeiro de 2002, o Decreto nº 4.915, de 12 de dezembro de 2003, e o Decreto Nº 10.148, de 2 de dezembro de 2019, e o que consta do Processo SEI-AN nº 08227.000370/2022-18, resolve:

CAPÍTULO I
OBJETO

Art. 1º Esta Instrução Normativa dispõe sobre a definição dos registros que devem constar, em caráter obrigatório, nos prontuários de pacientes produzidos no âmbito dos órgãos e entidades da Administração Pública federal direta, autárquica e fundacional.

Objetivos

Art. 2º São objetivos desta Instrução Normativa:

I - estabelecer a definição conceitual dos prontuários de pacientes; e

II - definir quais os registros obrigatórios, quando aplicáveis, do prontuário do paciente.

Definições

Art. 3º Para os efeitos desta Instrução Normativa, são adotadas as seguintes  definições:

I - processo de perícia ou de inspeção médica: ação assistencial que visa apurar apenas o estado de saúde do paciente, sem adentrar em qualquer tipo de conduta ou prescrição.

II - prontuário do paciente: conjunto único de registro de informações, qualquer que seja  o suporte, produzido por uma unidade assistencial, para registrar todo o histórico de atendimento e acompanhamento relativos à saúde do paciente.

III - registro de informações no prontuário de pacientes: informação assistencial inserida independente do suporte ou formato.

IV - suporte: material no qual são registradas as informações.

CAPÍTULO II
REGISTROS OBRIGATÓRIOS DOS PRONTUÁRIOS DE PACIENTES

Registros

Art. 4º Deverão ser inseridos nos prontuários os seguintes registros:

I - admissão;

II - análise pré-anestésica;

III - anamnese e exame físico;

IV -anotação de enfermagem;

V - checklist de cirurgia segura;

VI - classificação de risco a partir de scores aplicados aos pacientes (se aplicável);

VII - codificação dos prontuários (de acordo com sistema de controle utilizado pelo hospital);

VIII - controle anestésico intraoperatório;

IX - declaração de óbito (uma via);

X - descrição cirúrgica;

XI - espelho da autorização de internação hospitalar (AIH);

XII - etiqueta de produto (OPME);

XIII - evolução de enfermagem;

XIV - evolução médica;

XV - evolução multiprofissional;

XVI - exame de imagem para comprovação de uso de OPME (órteses, próteses e materiais especiais);

XVII - identificação do paciente;

XVIII - laudo de necropsia;

XIX - medicamentos e recomendações;

XX - plano terapêutico;

XXI - prescrição de enfermagem;

XXII - prescrição médica;

XXIII - prescrição multiprofissional;

XXIV - procedimentos especiais;

XXV - procedimentos realizados;

XXVI - recomendações;

XXVII - recuperação pós-anestésica;

XXVIII - resultados de exame;

XXIX - resumo do atendimento emergencial;

XXX - risco cirúrgico;

XXXI - solicitação de exames;

XXXII - solicitação de parecer;

XXXIII - sumário de alta (incluindo alta por óbito);

XXXIV - termo de consentimento livre e esclarecido;

XXXV - termo de recusa (de procedimento); e

XXXVI - termos, declarações e autorizações relativas à doação de órgãos.

Parágrafo único: Todos os registos constantes do artigo 4º somente são obrigatórios quando o paciente for submetido a atendimento e/ou procedimento cuja ação esteja vinculada ao registo especificado, conforme tabela constante do anexo I desta instrução normativa.

CAPÍTULO III
DISPOSIÇÕES FINAIS

Orientações gerais

Art. 5º Exclui-se do escopo desta norma os documentos relativos à saúde do servidor, incluídos os militares, tais como os documentos gerados em processo de perícia ou inspeção médica.

Vigência

Art. 6º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de publicação.

ANA FLÁVIA MAGALHÃES PINTO