Pareceres

Consulta nº 197.356/19

Assunto: Sobre o entendimento de óbito fetal, no que tange a idade gestacional a ser considerada para a emissão de Declaração de Óbito para o natimorto, e quando considerar um aborto.

Relatores: Conselheiro Dr. Mario Jorge Tsuchiya e Dr. Carlos Alberto de Souza Coelho, Membro da Câmara Técnica de Medicina Legal e Perícias Médicas.

Ementa: Emitirá a Declaração de Óbito para Óbito Fetal se constatar uma ou mais das especificações a seguir: peso corporal 500 gramas ou superior, comprimento vértice craniano/calcâneo 25 cm ou superior, comprimento vértice craniano/nádega 15 cm ou superior, idade gestacional 20 semanas ou superior e óbito fetal "precoce" se houver pedido do familiar para sepultar.

As consulentes, Dra. N.G.C, Secretária  Municipal de Saúde de determinada cidade de São Paulo, e a Dra. L.C.V.C., Responsável Técnica, solicitam parecer do CREMESP sobre o entendimento de óbito fetal, no que tange a idade gestacional a ser considerada para a emissão de Declaração de Óbito para o natimorto, e quando considerar um aborto.

PARECER

A Secretária de Saúde e Responsável Técnica de município de São Paulo, solicitam a este E. Conselho, orientação quanto ao entendimento de Óbito Fetal frente a 3 documentos apresentados, Resolução CFM nº 1.779/2005, Portaria SUS nº 72, de 11/01/2010, Resolução SS 74, de 12/9/2017. Ao final esclarecem os solicitantes que o Comitê Municipal de Vigilância à Morte Materna, Infantil e Fetal do município, realiza investigação de todos esses óbitos, surgindo a dúvida de qual idade gestacional o médico deve considerar para emitir Declaração de Óbito para o natimorto, ou seja, 20 semanas, 22 semanas ou independentemente da Idade Gestacional, e quando considerar um aborto.

Discussão:

Considerando que o Atestado de Óbito é parte integrante do documento denominado Declaração de Óbito (campo VII), temos a esclarecer que:

I - A Resolução CFM 1.779/2005 regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito, determinando que:

Art. 1º O preenchimento dos dados constantes na Declaração de Óbito é da responsabilidade do médico que atestou a morte.

Art. 2º Os médicos, quando do preenchimento da Declaração de Óbito, obedecerão às seguintes normas: 

[...] 2) Morte fetal: Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbito quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.

II - A Portaria MS/GM 72 datada de 11 de janeiro de 2010 determina que:

[...] Art. 2º Para os fins desta Portaria, define-se:

[...] III - óbito fetal: é a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, com peso ao nascer igual ou superior a 500 gramas. Quando não se dispuser de informações sobre o peso ao nascer, considerar aqueles com idade gestacional de 22 semanas (154 dias) de gestação ou mais. Quando não se dispuser de informações sobre o peso ao nascer e idade gestacional, considerar aqueles com comprimento corpóreo de 25 centímetros cabeça-calcanhar ou mais.

III - Secretária da Saúde de São Paulo, Gabinete do Secretário, Resolução SS 74, datada de 12 de setembro de 2017, Capítulo III dos Sistemas e Documentos-padrão   determina que:

[...] O Secretário da Saúde, considerando:

[...] Artigo 1º - Fica regulamentada a vigilância dos óbitos maternos, de mulher em idade fértil, infantil e fetal no Estado de São Paulo.

Parágrafo 1º - Para os efeitos desta Resolução, é considerado:

[...] 2. Óbito fetal: toda a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independente da duração da gestação. A morte do feto é caracterizada pela inexistência, depois da separação, de qualquer sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária;

IV - A Portaria MS/SVS 116 datada de 11 de fevereiro de 2009 determina:

[...] Seção IV Das atribuições e responsabilidades dos médicos sobre a emissão da Declaração de Óbito - CAPÍTULO III Dos Sistemas e Documentos-padrão, Seção IV Das atribuições e responsabilidades dos médicos sobre a emissão da Declaração de Óbito:

[...] Art. 19. A competência para a emissão da DO será atribuída com base nos seguintes parâmetros:

[...] III - Nos óbitos fetais, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a DO quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 (vinte) semanas, ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas, e/ou estatura igual ou superior a 25 (vinte e cinco) centímetros.

V - O Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Óbito do Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de Análise de Situação de Saúde Edição 2011, na sua apresentação menciona:

O presente Manual de Instruções representa um esforço do Departamento de Análises de Situação de Saúde - DASIS - que, através da sua Coordenadoria Geral de Informações e Análises Epidemiológicas, está disponibilizando, em linguagem acessível e objetiva, orientações sobre o correto preenchimento da mais atualizada versão do formulário de Declaração de Óbito (DO).

Esta versão do Manual de Preenchimento da Declaração de Óbito, além de substituir a versão 2001, traz uma novidade: a Declaração de Óbito Epidemiológica - DO Epidemiológica, instituída pela Portaria SVSnº 116, de 11 de fevereiro de 2009.

[...] A Declaração de Óbito tem dois grandes objetivos: ser o documento padrão para coleta de informações sobre mortalidade subsidiando as estatísticas vitais e epidemiológicas no Brasil, conforme o determina o artigo 10 da Portaria nº 116, de 11 de fevereiro de 2009 e atender ao artigo 77 da Lei nº. 6.216, de 30 de junho de 1975 - que altera a Lei 6.015/73 dos Registros Públicos e determina aos Cartórios de Registro Civil que a Certidão de Óbito para efeito de liberação de sepultamento, e outras medidas legais, seja lavrada mediante da Declaração de Óbito.

[...] 2. A DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO)

[...] Condições para emissão da DO

[...] No óbito fetal, se a gestação teve duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto teve peso corporal igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.

[...]Condições para não emissão da DO.

[...] No óbito fetal, se a gestação teve duração menor que 20 semanas ou o feto teve peso corporal menor que 500 gramas e/ou estatura menor que 25 centímetros é facultado ao médico emitir uma DO nestes casos, para atender solicitação da família.

[...] Anexo C - Definições;

As definições sobre os tipos e características dos óbitos foram adotadas pela Assembleia Mundial da Saúde (resoluções WHA 20.19 e WHA 43.24) de acordo com o Artigo 23 da Constituição da Organização Mundial de Saúde e constam na CID-10.

1. Abortamento: É a expulsão ou extração de um produto da concepção sem sinais de vida, com menos de 500 gramas e/ou estatura menor ou igual a 25 cm ou menos de 22 semanas de gestação.

2. Aborto: É o produto da concepção expulso no abortamento.

VI-MS/ANVISA RDC 222 de 28 de março de 2018 - ANEXO I CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE determina:

Seção III - Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) do Grupo A - Subgrupo A3

Art. 52. Os RSS do Subgrupo A3 devem ser destinados para sepultamento, cremação, incineração ou outra destinação licenciada pelo órgão ambiental competente.

Parágrafo único. Quando forem encaminhados para incineração, os RSS devem ser acondicionados em sacos vermelhos e identificados com a inscrição "PEÇAS ANATÔMICAS".

Subgrupo A3 - Peças anatômicas (membros) do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo paciente ou seus familiares.

VII -  O ATESTADO DE ÓBITO:

Aspectos médicos, estatísticos, éticos e jurídicos - CREMESP 2015:

Às fls. 83 os Autores anotam o texto que segue:

Para idade gestacional menor que 20 semanas, com feto pesando menos de 500 gramas ou medindo menos que 25 centímetros, sem qualquer sinal vital,

O registro da perda poderia se constituir em importante subsídio para o estudo de abortamentos espontâneos e provocados. Entretanto, embora pudesse ser recomendado aqui o fornecimento do atestado, tem-se demonstrado que existe grande subnumeração de seus registros. Assim, não é obrigatório para estes casos o fornecimento do atestado, podendo os produtos ser incinerados no hospital ou outro estabelecimento ou, ainda, entregues à coleta hospitalar adequada, de acordo com as normas estabelecidas para a matéria. É preciso, entretanto, ficar claro que, sob nenhuma hipótese, devem ser considerados como lixo e entregues à coleta pública comum. Legislação federal sobre o "Regulamento técnico para o gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde, 2003, prevê que,"[...] os resíduos por produtos de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas que não tenham mais valor científico ou legal e/ou quando não houver requisição prévia pela família. (Resolução RDC nº 306 de 27 de dezembro de 2004 - ANVISA, MS.

VIII -  Equivalência das medidas em centímetros do vértice craniano ao calcanhar e vértice craniano à nádega:

Growth chart: Fetal lenght week by week estabelece na 20ª semana de gestação que 25,6 cm do vértice craniano ao calcanhar equivale a 16,4 cm do vértice craniano à nádega.

Conclusão:

Diante do exposto conclui-se:

A - O produto da concepção independentemente da idade gestacional, separado do corpo materno, seccionado ou não o cordão umbilical, dequitada ou não a placenta, que apresentar, em conjunto ou isoladamente, respiração, batimentos cardíacos, batimentos de cordão umbilical, movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, considerar-se-á Nascido Vivo;

B - Ao Nascido Vivo conforme Lei de Registros Públicos, será emitida a Declaração de Nascimento (DN) para obtenção da Certidão de Nascimento no Cartório de Registro Civil de Pessoas Naturais;

C - Ao Nascido Vivo que falecer, independentemente da idade gestacional e tempo da sobrevida, será emitida a Declaração de Óbito para obtenção da Certidão de Óbito no Cartório de Registro Civil de Pessoas Naturais;

D - O produto da concepção falecido intra útero, cuja idade gestacional complete 20 semanas ou superior, peso corporal 500 g ou superior, meça longitudinalmente do vértice craniano ao calcanhar de 25 (vinte cinco) cm ou superior, após separado do corpo materno, considerar-se-á Nascido Morto e terá emitida a Declaração de Óbito para obtenção da Certidão no Cartório de Registro Civil de Pessoas Naturais;

E - O produto da concepção falecido intra útero cuja idade gestacional não complete 20 semanas, peso abaixo de 500 g, meça longitudinalmente do vértice craniano ao calcanhar, menos que 25 (vinte e cinco) cm, após separado do corpo materno, considerar-se-á Óbito fetal.

Se houver pedido de familiar será emitida Declaração de Óbito para fins de sepultamento.

F - O produto da concepção falecido intra útero cuja idade gestacional não complete 20 semanas, peso corporal inferior a 500 g, meça longitudinalmente do vértice craniano ao calcanhar, menos que 25 (vinte e cinco) cm, após separado do corpo materno, considerar-se-á Óbito fetal.

Se não houver pedido de familiar não será emitida Declaração de Óbito para fins de sepultamento e o Óbito fetal será encaminhado para sepultamento, cremação, incineração ou outra destinação licenciada pelo órgão ambiental competente, acondicionado conforme Anvisa RDC 222 de 22/3/2018.

G - Sobre a denominação aborto.

Em O ATESTADO DE ÓBITO Aspectos médicos, estatísticos, éticos e jurídicos, às fls. 79 os autores conceituam quanto ao Óbito fetal:

[...] Até 1995 essa classificação era feita segundo os seguintes critérios: 1 - Perdas precoces (com menos de vinte semanas); 2 - Perdas intermediárias (de vinte a vinte sete semanas completas); 3 - Perdas tardias (com vinte e oito ou mais semanas de gestação). Embora usualmente se designasse por "nascido morto" todo aquele que tivesse nascido morto, somente às perdas fetais de gestações de vinte e oito semanas ou mais de duração é que, cientificamente, se dava essa denominação, segundo a OMS. O conceito de nascido morto estava baseado, fundamentalmente, em dois elementos: um para distingui-lo do nascido vivo e outro para diferenciá-lo do que se conhecia como aborto, grupo que era representado pelas perdas fetais precoces e intermediárias[...]

Resposta ao Quesito:

Qual idade Gestacional o médico deve considerar para emitir a DO para o natimorto, ou seja, 20 semanas, 22 semanas ou independentemente da Idade Gestacional e quando considerar um aborto?

Resposta:

Emitirá a Declaração de Óbito para Óbito Fetal se constatar uma ou mais das especificações a seguir:

1 - Peso corporal 500 gramas ou superior;

2 - Comprimento vértice craniano/calcâneo 25 cm ou superior;

3 - Comprimento vértice craniano/nádega 15 cm ou superior;

4 - Idade gestacional 20 semanas ou superior;

5 - Óbito Fetal "precoce" se houver pedido do familiar para sepultar.

Aborto, outrora denominado Óbito Fetal "precoce", atualmente é tudo o que não se enquadra nos itens anteriores.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Mario Jorge Tsuchiya

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 07.02.2020.
HOMOLOGADO NA 4.935ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 13.02.2020.