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    06-11-2016

    Ricardo Nitrini

    Doença de Alzheimer: o que todo médico precisa saber


    Lembro-me que na década de 1970 participei de uma mesa-redonda sobre doença de Alzheimer (DA) com um colega psiquiatra que disse não saber porque lhe tinham convidado para aquela atividade, pois ele nunca tinha visto sequer um caso de DA. O conceito que este psiquiatra tinha baseava-se naquele originalmente proposto por Emil Kraepelin, o de DA como uma demência pré-senil em que, como ficou caracterizado mais tarde, manifestava-se com comprometimento da memória, linguagem e presença de agnosias e apraxias. Assim definida, DA era uma doença relativamente rara e por isso não era incomum que muitos médicos nunca tivessem se deparado com um caso.

    De fato, no caso princeps descrito por Alois Alzheimer, o comprometimento cognitivo e comportamental foi constatado em uma senhora de 51 anos. Outros casos de DA descritos posteriormente também enfatizaram a idade de início pré-senil, de 45 a 65 anos. Paralelamente, havia outro diagnóstico, o de demência senil, de ocorrência mais tardia, à qual se atribuía grande importância aos fatores vasculares – a denominada arteriosclerose cerebral. Mas já se sabia que na maioria das vezes o achado neuropatológico principal da demência senil era similar ao da DA descrita na fase pré-senil. Por esta forte razão, a partir do último quartil do século passado, a denominação demência senil  foi progressivamente substituída por DA, que passou a ter as variantes pré-senil e senil. Isto ocasionou um formidável aumento do número de casos de DA que se tornou uma doença frequente e, com o aumento da expectativa de vida das populações, passou a ser muito comum.

    Há algumas razões para que todos os médicos tenham a necessidade de algum conhecimento sobre a DA: a frequência e a  possibilidade de que a ausência do diagnóstico pelo médico possa ter más consequências. Exemplifico: a informação sobre o modo de utilizar o medicamento, cuidadosamente transmitida oralmente pelo médico ao paciente com DA insuspeitada, vai ser parcial ou totalmente esquecida após alguns minutos. O mesmo vale para recomendações ao paciente sobre não se levantar depois de uma cirurgia de quadril, por exemplo, ou de não retirar um dreno  (o paciente pode não se lembrar do que aquilo está fazendo ali). Praticamente todos os médicos podem se deparar com estas situações de risco, mesmo um pediatra que explicasse à avó como preparar ou utilizar um medicamento para o neto.

    Embora possa parecer exagero, um paciente com DA em fase inicial pode parecer completamente normal em uma avaliação despreocupada com a possibilidade  de DA. Alguns dados reforçam a importância desta preocupação: a prevalência de demência, cuja principal causa é a DA, dobra a cada 5 anos depois dos 65 a 69 anos. Começando com 2%, atinge 4% no quinquênio seguinte e continua a crescer chegando a mais de 30% depois dos 85 anos de idade, e continua a dobrar.

    Logo, ao médico há algumas opções: 1) perguntar ao paciente se está com problemas de memória (resposta positiva é muito mais confiável que a negativa, pois há frequentemente falta de crítica); 2) valer-se de informações de acompanhante; 3) realizar teste de rastreio rápido com avaliação da memória, de uso recomendável para todos os médicos que atendem idosos regularmente. Pode ser um teste tão simples como o de passar uma informação (como um nome e endereço) que o paciente deve repetir e, depois de conversar sobre outro assunto, pedir que ele evoque o nome e o endereço.

    Frente à suspeita diagnóstica, é conveniente que um especialista seja consultado. Como há causas potencialmente reversíveis de demência em idosos e a DA é muito comum, pode haver erro diagnóstico ao atribuir a demência a um processo degenerativo como a DA, sem ter excluído outros diagnósticos possíveis.

    Se confirmada a hipótese de DA, há algum tratamento? Sim, há tratamentos farmacológicos, orientações ao paciente e familiares e em alguns casos indicação de reabilitação neuropsicológica. Os resultados deste conjunto de intervenções ainda não são suficientes para impedir a progressão da doença mas podem conseguir melhora sintomática.

    É também importante saber que muitos neurocientistas acreditam que estamos no limiar de uma nova era, na qual muitas das doenças neurodegenerativas que são comuns no envelhecimento, tais como a DA, a doença de Parkinson, entre outras,  virão a ser passíveis de tratamento eficaz. Do ponto de vista histórico, é oportuno lembrar que houve um grande hiato entre a descoberta dos agentes infecciosos e o advento dos antibióticos. Mas somente com a descoberta da causa das doenças infecciosas foi possível atingir o tratamento, o que hoje nos parece óbvio. Para as doenças degenerativas, muitas causas foram e têm sido aventadas, desde o próprio envelhecimento a mecanismos vários que incluem  inflamação, apoptose, estresse oxidativo, entre outros.

    A partir da década de 1990, ocorreram descobertas que só se tornaram possíveis com o avanço dos métodos de estudos de genética e que formularam a principal hipótese atual para a etiopatogênese das doenças neurodegenerativas: a atividade deletéria de proteínas anormalmente processadas (tradução descritiva que aqui utilizo livremente para misfolded  proteins). Segundo esta hipótese, proteínas anormalmente processadas são habitualmente eliminadas pelo organismo. Com o envelhecimento, ocorre tanto aumento de sua produção como reduz-se a eliminação e estas proteínas passam a atuar interferindo nas sinapses, nos neurônios e se depositam no parênquima nervoso. No momento atual existem medicamentos em testes para provocar a eliminação destas proteínas e outros para reduzir a sua produção.

    Em conferência internacional sobre DA realizada em julho de 2016, tive a impressão de que existia consenso entre muitos neurocientistas de que até 2025 haverá um tratamento eficaz para a DA. Há razões fortes para acreditar que isto será possível, embora provavelmente o tratamento deverá ser progressivamente aprimorado em anos ulteriores.

    Se as neurociências, aqui incluídas tanto as básicas como as clínicas, conseguirem prevenir e tratar a DA, a humanidade será muito diferente do que é hoje. Para nós médicos, basta imaginar o que ocorreria se um médico com mais de 100 anos tivesse a lucidez similar a de um jovem médico.  Seria um futuro bem diferente e melhor, como aliás tem sido sempre, apesar das crises e intempéries que sempre ocorrem ao longo do caminho.
     

    Ricardo Nitrini é Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

    Para saber mais clique em:
    Associação Brasileira de Alzheimer

     

    Tags: Alzheimercomprometimentocognitivocomportamentomemória.

    Veja os comentários desta matéria


    Excelente texto! Obrigada, Professor Nitrini.
    Danielle Peixoto
    Informação direta, útil e compreensível, de quem conhece profundamente o tema. Excelente, Professor!
    Mauricio Candido de Souza
    Prof.: excelente informação aos colegas. Muito obrigado pela sua contribuição!
    Sidney
    É de grande valia para nós, clínicos, artigos como o do Prof. Nitrini, que aliás tem capacidade inquestionável.
    ABRAHÃO KFOURI NETO
    Informações úteis transmitidas pelo Prof. Nitrini. Vou aproveitar várias delas para aplicação, em meu consultório, nos pacientes acima de 45-50 anos. Obrigado.
    Dr. Henrique Josef
    Excelente texto! Muito esclarecedor e fácil para entender sobre uma doença complexa e cada vez mais ocorrente. Aconselho a republicação deste artigo, com maior destaque no site do CREMESP e, talvez, até na mídia leiga. Obrigado pela oportunidade para ler e comentar.
    Marcelo Benigno Freire de Barros

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