SÍNDROME METABÓLICA
Saiba como diagnosticar

Evandro de Souza Portes*

A associação de fatores de risco cardiometabólicos, em um mesmo indivíduo, acelerando o desenvolvimento de doenças do sistema cardiovascular, tem sido relatada há décadas. A hipertensão arterial, obesidade, dislipidemias e diabetes mellitus do tipo 2 estão entre esses fatores. Esta condição clínica recebeu diversas denominações ao longo dos anos. Dentre elas, a de síndrome dismetabólica, síndrome plurimetabólica, síndrome X e, mais recentemente, síndrome metabólica. Os critérios para seu diagnóstico eram muito variados, o que agregava condições clínicas diferentes dentro de uma mesma terminologia.

Em 1999, a Organização Mundial de Saúde tentou definir essa síndrome baseando-se em critérios clínicos (pressão arterial, relação da circunferência cintura/quadril, índice de massa corpórea) e laboratoriais (glicemia de jejum, resistência insulínica, triglicérides, HDL e microalbuminúria). A partir daí, várias propostas de critérios diagnósticos foram publicadas. A que tem sido mais utilizada atualmente é a proposta pelo National Cholesterol Education Program – Adult Pannel III (NCEP- ATPIII), publicada em 2001. Mais recentemente, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) rediscutiu esta importante condição clínica, e propôs critérios diagnósticos semelhantes ao do NCEP-ATPIII, porém com novos valores de referência para glicemia de jejum, e também para circunferência abdominal, que varia de acordo com a etnia.

Para o diagnóstico de Síndrome Metabólica em um determinado indivíduo, é necessário:

Critérios          NCEP-ATPIII*            IDF** 
Glicemia jejum                    = 110 mg/dl                         = 100 mg/dl 
Pressão arterial                  = 130/85 mmHg                   = 130/85 mmHg 
Circ. abdominal                  = 102 cm (homem)              = 94 cm (homem)
                                               = 88 cm (mulher)                 = 80 cm (mulher) 
Triglicérides                        = 150 mg/dl                          = 150 mg/dl 
HDL                                  < 40 mg/dl (homem)            < 40 mg/dl (homem)
                                          < 50 mg/dl (mulher)             < 50 mg/dl (mulher) 

* Pelo NCEP-ATPIII, a presença de três ou mais critérios.
** Pela IDF, a presença de obesidade central (caracterizada pela circunferência abdominal) + dois entre os quatro outros critérios.

Se o paciente estiver tratando diabetes mellitus, hipertensão arterial ou dislipidemia, este critério deve ser considerado positivo.

O principal fator etiopatogênico desta síndrome, identificado até o momento, é a resistência insulínica. A hiperinsulinemia, característica dos estados de resistência insulínica, é explicada pela necessidade de aumento da produção de insulina pelo pâncreas na tentativa de vencer a incapacidade das células, principalmente as adiposas e musculares, de captar glicose. Uma das causas desta insensibilidade à insulina é um defeito intracelular na via de sinalização da fosfatidilinositol 3-quinase. O aumento da secreção da insulina é um mecanismo fisiológico utilizado pelo organismo para vencer esta resistência.

A prevalência da síndrome metabólica tem aumentado nos últimos anos. Isto é, em parte, explicado pelos hábitos cotidianos da vida que privilegiam a inatividade física, pelas formas inadequadas de alimentação e, principalmente, pelo aumento da expectativa de vida da população. Aproximadamente 20% da população mundial têm critérios para este diagnóstico. Já em idosos, a prevalência desta síndrome ultrapassa os 40%.

Os pacientes com diagnóstico de síndrome metabólica apresentam aumento de duas a três vezes na incidência de doenças do sistema cardiovascular, sendo estas algumas das causas mais importantes de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos, e também em vários países em desenvolvimento.

A obesidade, que é um dos principais marcadores da síndrome metabólica, é um problema crescente entre nós. Em 1975 cerca de 7% da população brasileira era obesa; em 2000, este valor estava em torno de 12%.  Existe uma projeção que em 2025, aproximadamente 25% da nossa população será obesa. Nos EUA este percentual, hoje, já ultrapassa os 30%.

O aumento do tecido adiposo no organismo é o principal responsável pelo crescimento, no adipócito, da produção de adipocinas pró-inflamatórias, como a leptina, a interleucina-6 (IL-6), o inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1) e o fator de necrose tumoral-á (TNF-á), responsáveis pelo aumento da resistência insulínica e pela diminuição da produção de adiponectina, uma adipocina que atua melhorando a sensibilidade à insulina. Este conjunto de fatores predispõe ao processo inflamatório e pró-trombótico em nível vascular, desencadeando a doença aterosclerótica sistêmica.

A ação destes peptídeos se dá ao nível do endotélio, a fina camada de células que recobre o leito vascular, e que até recentemente era pouco valorizado e estudado. Hoje sabemos que além de manter o tônus vascular, ele é responsável pela homeostasia intravascular, controlando os mecanismos de coagulação, o crescimento celular e a resposta inflamatória.   
                                                      
Suas células produzem substancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclinas, heparanas, dentre outras) e vasoconstritoras (endotelina e angiotensina II), mediadas pela insulina e também por peptídeos produzidos no tecido adiposo, dentre os quais a lepitina, a interleucina-6, o PAI-1, o TNF-á e a adiponectina, o que estabelece uma conexão direta entre a obesidade e a doença vascular.

A forma de distribuição do tecido adiposo pelo corpo também é determinante para o estabelecimento desta síndrome. O aumento da concentração de adipócitos na região intra-abdominal está mais diretamente associado ao desenvolvimento da resistência insulínica e ao aparecimento dos outros marcadores da síndrome metabólica, do que quando este aumento ocorre na região subcutânea.

O objetivo de diagnosticar portadores desta síndrome é identificar precocemente os pacientes propensos a desenvolverem diabetes mellitus e doença inflamatória endotelial, e propor mudanças comportamentais, como a perda de peso e o aumento da atividade física sistemática, pois estas condutas têm se mostrado eficazes na prevenção tanto do diabetes mellitus do tipo 2 quanto da doença cardiovascular.

Várias drogas como a Metformina, Acarbose, Orlistat, Glitazonas, Estatinas, Ramipril também já se mostraram eficazes no tratamento e na prevenção do diabetes mellitus do tipo 2 e da doença cardiovascular, em grupos de pacientes com risco para o desenvolvimento destas patologias. Outras drogas, como o Rimonabant, um antagonista específico do receptor canabnóide do tipo 1, que atua em vários níveis, reduzindo a resistência à insulina, também parece promissor no tratamento dos pacientes portadores desta síndrome.

* Médico do serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e presidente do Departamento de Endocrinologia e Metabologia da Associação Paulista de Medicina