HEPATITE C
A epidemia oculta

Caio Rosenthal*

O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989 como o agente da antiga hepatite “nãoA, nãoB”. O único hospedeiro natural conhecido é o ser humano. A transmissão ocorre através do contato percutâneo com sangue ou seus derivados. Exposições a material contaminado podem se dar de inúmeras maneiras: uso de drogas endovenosas, exposição ocupacional, tatuagens, acupuntura, inalação de cocaína através de canudos contaminados, comportamento sexual de alto risco e, mais raramente, através da transmissão vertical e do aleitamento. O contato casual intradomiciliar e a saliva de pessoas contaminadas não são vias de transmissão eficazes. Alguns trabalhos apontam que em cerca de 30% dos casos a forma de transmissão não é conhecida.

São considerados grupos de alto risco para aquisição do vírus C:

- usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
- pessoas que receberam transfusão de sangue ou de derivados antes de 1992 — ano em que foram introduzidos os exames para seleção de doadores;
- hemofílicos que receberam fatores de coagulação antes de 1987;
-  pessoas com exposições percutâneas freqüentes – por exemplo, profissionais da saúde;
- imigrantes de países onde há alta prevalência;
- pessoas assintomáticas, mas com evidências clínicas e ou bioquímica de doença hepática crônica.

Nesses grupos, mesmo entre os assintomáticos, recomenda-se também fazer triagem sorológica para o vírus da hepatite B, lembrando que, nesse caso, a via sexual é, ao contrário do HCV, extremamente eficaz. Alguns trabalhos sugerem que um em cada trinta brasileiros deve estar contaminado com um dos dois vírus.

Devido à via de transmissão compartilhada, cerca de um terço dos pacientes infectados com HIV também estão co-infectados com o vírus da hepatite C. Portanto, é recomendável a triagem sorológica para o HIV em pacientes com hepatite C.

São justamente as exposições a materiais contaminados que normalmente não são valorizadas, como procedimentos feitos por maus profissionais em acupuntura, piercings, tatuagens, tesouras, alicates, giletes etc. – que passam despercebidas, sendo atualmente os meios de transmissão mais importantes para a disseminação silenciosa e oculta da epidemia, pois a triagem sorológica em bancos de sangue passou a ser instituída após a descoberta do vírus.

A hepatite C é a causa mais comum de doença hepática crônica e de carcinoma hepato-celular (HCC) e a primeira causa de transplante de fígado no mundo inteiro.

O HCV infecta cerca de 170 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, calcula-se em torno de 3 a 4 milhões de infectados. Destas, 85% irão desenvolver doença crônica, sendo que 20% terão progressão para cirrose em 20 a 30 anos e 5% a cada ano desenvolverão carcinoma hepatocelular.

A grande maioria dos diagnósticos é feita ao acaso, quando pessoas assintomáticas vão fazer doações de sangue ou passam por avaliações laboratoriais rotineiras. As aminotransferases na infecção crônica podem estar normais em 25% dos casos.

O diagnóstico pode ser feito tanto por meio da pesquisa de anticorpos, como através da procura do ácido nucléico do vírus, por exemplo com a técnica de PCR (Reação em Cadeia pela Polimerase). O primeiro é mais simples e mais barato, mas apresenta um inconveniente: não é possível diferenciar uma hepatite que se tornou crônica daquela situação em que já houve o contato e a pessoa conseguiu depurar o vírus, e manteve-se com anticorpos (em cerca de 25% dos casos o vírus é eliminado na fase aguda). Os exames pela técnica de PCR podem tanto informar a presença ou ausência de partículas virais, como também podem quantificá-las.

Genótipos
Existem seis genótipos conhecidos distintos do HCV e múltiplos subtipos, com desfechos clínicos semelhantes, porém com variações na resposta ao tratamento. O genótipo 1 é o que prevalece em nosso meio e, infelizmente, o que apresenta menores taxas de cura. Os genótipos 2 e 3 respondem melhor à terapia.

No total, cerca de 60% dos indivíduos tratados adequadamente conseguem erradicar o vírus e manter uma resposta sustentada. Com o genótipo 1, a taxa de sucesso é de apenas 55%, enquanto que com os genótipos 2 e 3 pode-se chegar até 80% ou 90%. Nos EUA, os custos médicos associados ao tratamento são estimados em 600 milhões de dólares por ano.

Hoje, são reconhecidas diversas causas de falhas de tratamentos, além daquelas relacionadas ao vírus propriamente dito, sendo que a falta de adesão é a mais importante e mais freqüente. Entre outras causas, podemos salientar o consumo de álcool e drogas endovenosas. Entre os fatores relacionados com as características do paciente, podemos citar idade mais avançada, sexo masculino, obesidade, raça negra e presença de fibrose avançada e cirrose.

O HCV chega a produzir 10 trilhões de novas partículas por dia, advindo uma enorme quantidade de mutantes conhecidos como quasispecies, tornando quase impossível o desenvolvimento de uma vacina.

Uma simulação feita por computador, nos EUA, sugere que entre 2010 e 2019, a morbidade e mortalidade associadas com a hepatite crônica pelo vírus C irão aumentar dramaticamente, resultando, naquele país, em 165.900 mortes pela doença crônica e 27.200 mortes provocadas pelo HCC, além de um gasto de 10,7 bilhões de dólares relacionados a esta epidemia.

No Brasil, mais de 90% dos poucos casos de hepatite C descobertos são enviados para tratamento na rede pública (SUS), caracterizando mais uma vez a omissão das seguradoras e dos planos de saúde quando o tratamento de seus associados envolve despesas maiores.

* Rosenthal é conselheiro do Cremesp, infectologista  do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, do Hospital do Servidor Público Estadual e do Hospital Albert Einstein, em São Paulo.