Violência contra crianças e adolescentes

O papel do médico na redução dessa praga social

Ênio Roberto de Andrade*

A violência é considerada um grave problema de saúde pública no Brasil, constituindo hoje a principal causa de morte de crianças e adolescentes a partir dos 5 anos de idade. Trata-se de uma população cujos direitos básicos são muitas vezes violados, como o acesso à escola, a assistência à saúde e aos cuidados necessários para o seu desenvolvimento. As crianças e adolescentes são, ainda, exploradas sexualmente e usadas como mão-de-obra complementar para o sustento da família ou para atender ao lucro fácil de terceiros, às vezes em regime de escravidão. Há situações em que são abandonadas à própria sorte, fazendo da rua seu espaço de sobrevivência. Nesse contexto de exclusão, costumam ser alvo de ações violentas, que comprometem sua saúde física e mental.

Ainda não se conhece a magnitude real desse problema, devido a alguns fatores culturais e institucionais. Por um lado, não existe no país o estabelecimento de normas técnicas e rotinas para a orientação dos profissionais da saúde frente ao problema da violência, o que contribui para a dificuldade desses profissionais de diagnosticar, registrar e notificar os casos. Por outro lado, colabora também para este desconhecimento o pacto de silêncio nos lares, espaço socialmente sacralizado e considerado isento de violência, mas que, na verdade, constitui-se como um lugar privilegiado para a prática de maus-tratos contra crianças e adolescentes.

Na última década, tem sido dada maior ênfase aos aspectos comportamental e social da saúde infantil, com revisão de práticas educativas e da dinâmica familiar, com a criação de programas e políticas de proteção à criança e ao adolescente, culminando com a elaboração e implantação do ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente). Segundo o ECA, os profissionais da saúde são obrigados a notificar os maus-tratos cometidos contra crianças e adolescentes. Para que este preceito legal seja cumprido, é preciso sensibilizar e conscientizar os profissionais da área para o problema; fornecer maior conhecimento sobre o tipo de atendimento a ser dado às vítimas desses agravos; disponibilizar informação e capacitação para o diagnóstico e a intervenção; promover medidas preventivas; e aperfeiçoar o sistema de informação sobre o perfil de morbimortalidade por violência.

A síndrome de maus-tratos é um quadro pleomórfico que agrupa todas as formas de abuso e negligência na infância, com os mais variados matizes e níveis de gravidade de lesões infligidas às crianças. Os maus-tratos contra a criança e o adolescente podem ser praticados pela omissão, pela supressão ou pela transgressão dos seus direitos, definidos por convenções legais ou normas culturais.

Há um cruel nexo causal em todas as formas de abuso contra crianças e adolescentes, já que significam a ausência de cuidados e de proteção adequados, proporcionados por seus pais ou responsáveis legais, com um fator comum: o abuso de poder do mais forte sobre o mais fraco.

Abuso sexual
Dentre as formas de abuso, nos ateremos ao abuso sexual que é definido como: todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, por ameaças ou pela indução de sua vontade.

Podem variar desde atos em que não exista contato sexual (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou com penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando lucros, como a prostituição e a pornografia.

Entretanto, muitos dos sinais e sintomas relacionados aos maus-tratos são inespecíficos e podem ocorrer sem que a criança ou o adolescente esteja sendo vítima de qualquer tipo de violência. Faz-se sempre necessário, portanto, contextualizar cada situação que se apresenta.

O abuso sexual pode ainda ser dividido de duas maneiras: abuso sexual intrafamiliar e extra-familiar.

A intrafamiliar é a forma mais freqüente e ocorre em todos os países do mundo, em todas as classes. Na maioria das vezes é praticado por alguém que a criança conhece, confia e ama, ou seja, o pai, padrasto, tio, avô, ou alguém íntimo da família. Este representa cerca de 80% dos casos. As vítimas são, em geral, do sexo feminino e os abusadores do sexo masculino.

O diagnóstico é difícil, pois não deixa marcas físicas, na maioria das vezes. O abusador age geralmente sem violência, seduzindo e ameaçando veladamente. O abuso pode durar anos, só cessando quando a criança, já uma pessoa adulta, se liberta daquela relação patológica. Porém, o abuso sexual também traz conseqüências de ordem social, emocional e comportamental que são mais freqüentes do que as primeiras.

Assim, pode-se observar: dificuldades de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomáticas, mudanças súbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, comportamentos autodestrutivos ou suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, aversão ou desconfiança de adultos, labilidade emocional, entre outros.

Não raro a mãe tem conhecimento ou pressente o que ocorre, mas não faz nada por medo ou por não acreditar que aquilo está ocorrendo. A criança freqüentemente tenta falar com a mãe, mas ela não acredita ou nega o fato para proteger o abusador ou evitar a ruptura do núcleo familiar. Também é comum buscar tratamento psicológico para a criança, por apresentar distúrbios do comportamento e não por causa do abuso sexual.

Quando a criança relata o problema espontaneamente, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa história de abuso sexual. Além do mais, a vítima sofre profundamente com medo, culpa e remorso, pois quem pratica o abuso é uma pessoa que ela ama. A criança geralmente não entende o que está acontecendo.

A presença de sinais físicos em crianças vítimas de abuso sexual não é comum, mas a pesquisa desses sinais dever ser sempre realizada na presença de um dos responsáveis. Deve-se proceder a um exame físico completo, com atenção especial para áreas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal, nádegas e ânus. Os sinais físicos a serem pesquisados são: hiperemia, edema, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez.

Sempre que possível, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de sêmen, sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu há menos de 72 horas.

Outra forma comum de abuso sexual é a extra-familiar, que geralmente está ligada à exploração sexual comercial de crianças e adolescentes – a prostituição infantil. Aqui, além da criança, vítima, há um outro personagem, o aliciador. Este é um criminoso que ganha dinheiro com a venda do sexo de crianças e adolescentes.

Uma forma moderna da exploração sexual de crianças e adolescentes é a pornografia divulgada através da Internet. Hoje a rede se transformou no paraíso dos pedófilos. Através dela se comunicam, desenvolvem sua capacidade criativa, aliciam e favorecem a cultura da utilização sexual de crianças e adolescentes. Cabe ainda ressaltar o papel dos meios de comunicação, em especial da TV, na erotização precoce de crianças.

Exame físico
São várias as conseqüências tardias decorrentes de abuso sexual. Distúrbios psicossexuais são alguns dos mais relatados, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de desejo sexual e a dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendência suicida. Problemas nas relações interpessoais também são associados, além de prostituição e homossexualidade.

Se na anamnese e/ou exame físico houver suspeita leve de maus-tratos e/ou abuso sexual o casos deve ser documentado da melhor forma possível e encaminhado ao Conselho Tutelar ou ao Serviço Social. Também deve-se anotar no prontuário da criança e cabe ainda ao médico cobrar e/ou acompanhar o desenrolar de sua denúncia.

Porém, por outro lado, se na anamnese e/ou exame físico houver forte suspeita e/ou confirmação de maus-tratos, casos que geralmente chegam aos prontos-socorros, estes só devem ser liberados do pronto-socorro infantil após comunicação ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância e Juventude.

De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Art. 13, “os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.”

O médico não deve se preocupar com o encaminhamento imediato do paciente ao IML (Instituto Médico-Legal), pois é fundamental o tratamento e salvaguarda do caso. Este encaminhamento normalmente é feito por autoridade policial. Deve sim se preocupar em manter e fornecer informações claras e exatas, pois poderão ser usadas se o caso for a juízo.

Se o médico estiver em dúvida sobre o diagnóstico de maus-tratos e, portanto, preocupado em prejudicar o paciente e/ou sua família ao notificar, mesmo assim deve proceder a notificação. Basta apenas que fundamente sua suspeita com uma anamnese e exame físico criteriosos. Pode, ainda, trocar impressões com outros colegas, mas não transferir para outro profissional a responsabilidade de fazê-lo.

Ao contrário do que se pensa, a notificação não é uma ação policial, mas objetiva desencadear uma atuação de proteção à criança e de suporte à família. Pois o Conselho Tutelar vai receber a notificação e primeiro, vai apurar a veracidade da situação por meio de conversas com a família e visita domiciliar.

Cabe portanto ao Conselho Tutelar realizar um diagnóstico da situação de cada família e acionar os serviços da comunidade na qual vive aquela família, para ajudar em seus problemas (necessidade de apoio psicológico, inserção na escola; vaga em creche e tantas outras demandas). Apenas nos casos mais graves ou em que o Conselho Tutelar esgote as tentativas para a mudança daquela situação, o próprio Conselho irá acionar a Vara da Infância e da Juventude (ou outra Vara afim, como a Vara da Família) ou o Ministério Público.

Por fim, cabe lembrar que de acordo com o Art. 245 do ECA, “deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar, à autoridade competente, os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeitas ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente, implica pena de multa de 3 a 20 salários mínimos, ou o dobro, em caso de reincidência.”

* Ênio é Diretor do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Fontes e referências
- American  Academy of Pediatrics . Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. Pediatrics, 1999. 103 (1): 186-191.
- Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Criança e Adolescência. Maus tratos contra crianças e adolescentes. Proteção e prevenção. Guia para orientação para profissionais da saúde. Petrópolis: Autores & Agentes & Associados, 1997.
- Azevedo, V.N.A.; Guerra, M.A. (Org). Crianças vitimizadas: a síndrome do pequeno poder. São Paulo: Iglu, 1989.
- Brasil. Ministério da Justiça; CONANDA. Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. Resolução 41/95, 13 de outubro de 1995.
Brasil. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990.
- Deslandes, S.F. Prevenir a violência – um desafio para profissionais de saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES, 1994.
- Flores, J.C.; HUERTAS, J.A.D.; GONZÁLEZ, C.M. (Org). Niños Maltratados. Madrid: Edicionas Díaz de Santos, 1997.
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