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Edição 181 - 09/2002
Apnéia do sono tem alta taxa de mortalidade
Médicos devem estar atentos em diagnosticar distúrbios do sono em seus pacientes, origem de graves repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais
José Antonio Pinto*
A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma doença crônica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresentando um cortejo sintomático polimorfo que vai desde o ronco até a sonolência excessiva diurna, com graves repercussões gerais hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.
Ronco: deixou de ser avaliado simplesmente pelo seu aspecto social e passou a ser considerado um problema médico, podendo estar associado a SAHOS em 90% dos casos.
Apnéia: é a parada da passagem do ar pelas vias aéreas superiores (VAS) com duração mínima de 10 segundos. Estas pausas respiratórias podem ocorrer inúmeras vezes durante o sono e estão associadas a despertares e/ou dessaturação da oxihemoglobina. Podem ser de causa central, obstrutiva ou mista. Na apnéia obstrutiva há aumento do esforço respiratório, enquanto que na apnéia central há ausência de esforço. Na apnéia mista há associação de ambos.
Hipopnéia: é a redução do fluxo aéreo de 20 a 50% com dessaturação da oxihemoglobina de > 2-4%, associada a esforço respiratório e despertares.
Índice de Apnéia: é o número de apnéias por hora durante o sono.
Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH): é o número de apnéias e hipopnéias por hora, sendo sinônimo de Índice de Distúrbios Respiratórios (IDR).
A SAHOS atinge 9% da população masculina e 4% da população feminina entre 30 e 60 anos, sendo um problema de saúde pública. É ainda maior em faixas etárias avançadas, principalmente homens obesos entre 40 e 60 anos. O ronco está presente em cerca de 90 a 95% dos pacientes com SAHOS.
Sintomas
Os sinais e sintomas da SAHOS são divididos em:
Noturnos
Ronco alto, paradas respiratórias (apnéias), engasgos durante o sono, atividade motora anormal durante o sono (agitação), fragmentação do sono, refluxo gastroesofágico, noctúria e enurese noturna (principalmente em crianças), sudorese excessiva noturna, insônia (em alguns casos).
Diurnos
Sonolência excessiva diurna, esquecimento, perda de memória e atenção, diminuição na concentração, execução, aprendizado, alterações de personalidade (irritabilidade, agressividade, depressão), diminuição da libido e impotência no homem, cefaléia matinal, secura na boca ao despertar, perda auditiva (em alguns pacientes), hiperatividade (em crianças).
Os períodos apnéicos podem determinar arritmias cardíacas (bradicardia-taquicardia, bloqueios átrio-ventriculares, extra-sístoles, assistolias etc.), variações significativas do débito cardíaco, variações da pressão arterial sistêmica (HAS) e pulmonar, variações da pressão de perfusão cerebral e variações da pressão intracraniana. 40%-81% dos pacientes com SAHOS apresentam HAS e 26%-48% dos hipertensos apresentam SAHOS.
Outras conseqüências são: hipertensão pulmonar, hipertrofia do ventrículo direito e esquerdo, cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita e edema de membros inferiores.
A mortalidade na SAHOS se dá por infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico e/ou morte súbita. Cerca de 16% dos pacientes infartados apresentam SAHOS.
Diagnóstico
O diagnóstico se baseia fundamentalmente em uma boa história clínica, com questionários padronizados sobre as condições de sono e suas repercussões diurnas, avaliação clínica geral e de VAS, estudos do sono através de escalas e da polissonografia.
O exame ORL deve envolver o nariz, cavidade oral, faringe, laringe e a morfologia facial, identificando: hipertrofia tonsilar e de adenóides, hipertrofia tonsilar lingual, úvula longa e pilares redundantes, palato rebaixado, macroglossia, epiglote flácida, retrognatia acentuada e aumento da circunferência do pescoço.
A endoscopia de VAS através da nasofaringolaringoscopia flexível permite avaliação dinâmica desde o nariz até a laringe.
Existem diversos métodos radiológicos para avaliação da SAHOS, dentre os quais citaremos a cefalometria, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).
A polissonografia (PSG) é exame de fundamental importância no diagnóstico da SAHOS, fornecendo o diagnóstico quantitativo de gravidade. As mais importantes variáveis a considerar no estudo do sono são o Índice de Apnéia-Hipopnéia (IAH), o Índice de Apnéia (IA) e a menor dessaturação de oxihemoglobina.
A determinação do nível de gravidade da SAHOS deve se basear nos índices polissonográficos, na intensidade dos sintomas, no impacto nas funções sociais e profissionais e na presença de doenças cardiovasculares.
SAHOS leve - IAH entre 5 e 15 eventos por hora, com dessaturação da oxihemoglobina discreta, associada à sonolência excessiva leve.
SAHOS moderada - IAH entre 15 e 30 eventos por hora, com dessaturação da oxihemoglobina moderada, sonolência excessiva moderada e arritmias cardíacas.
SAHOS grave - IAH acima de 30 eventos por hora, dessaturação de oxihemoglobina grave, sonolência excessiva grave, arritmias cardíacas graves e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana.
Tratamento
O tratamento da SAHOS pode ser médico e/ou cirúrgico.
Tratamento médico - comportamental: é o primeiro passo no tratamento da SAHOS, recomendando-se ao paciente: perder peso, tratamento posicional (evitar dormir de barriga para cima), ter atividade física regular, evitar refeições pesadas antes de dormir, evitar álcool, sedativos, antialérgicos antes de dormir, evitar bebidas cafeinadas à noite, evitar fumar antes de dormir, evitar privação do sono (dormir no mínimo 7,30 horas por noite).
Tratamento físico - o uso de aparelhos intra-orais e o uso do aparelho de pressão aérea nasal positiva contínua - nCPAP (nasal continuous positive airway pressure). O uso de órteses bucais são indicadas como opção de tratamento do ronco primário e da apnéia leve.
O fluxo de ar liberado pelo CPAP, via nasal, vence a resistência física produzindo a dilatação pneumática da VAS, aumenta a capacidade residual funcional do pulmão, melhorando a função ventilatória.
Indicação cirúrgica – deve ser considerada quando: encontram-se anormalidades específicas a serem corrigidas; na falha de tratamentos não-invasivos; os tratamentos não-invasivos são rejeitados; a cirurgia é desejada pelo paciente; o paciente está clinicamente estável para a cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos incluem:- cirurgia nasal, da orofaringe, lingual, supraglote, hióide, maxilo-facial, traqueostomia e cirurgias combinadas. Dentre as cirurgias da orofaringe temos: uvulopalatofaringoplastia (UPFP), a uvulopalatoplastia a laser (LAUP) e a amigdalectomia.
A cirurgia do avançamento maxilo-mandibular (AMM) revolucionou o tratamento da SAHOS, estando indicada na falha ou rejeição ao CPAP, nos casos com ou sem deformidade esquelética facial, em portadores de SAHOS de grau moderado e grave. Mesmo na maioria dos casos mais graves, o AMM tem apresentado morbidade e desconforto mínimo para os pacientes. Apresenta hoje índices de cura em torno de 95% para a SAHOS moderada e grave.
Novas tecnologias como a radiofreqüência para redução volumétrica dos tecidos (Somnoplastia) vem sendo utilizadas para redução do volume do palato, conchas nasais e base da língua com resultados iniciais animadores. Outros procedimentos como a injeção de substâncias esclerosantes, a distração osteogênica e a cirurgia bariátrica podem ser considerados no tratamento das várias formas de SAHOS.
* Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital e Maternidade São Camilo – São Paulo
ATUALIZAÇÃO
Apnéia do sono tem alta taxa de mortalidade
Apnéia do sono tem alta taxa de mortalidade
Médicos devem estar atentos em diagnosticar distúrbios do sono em seus pacientes, origem de graves repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais
José Antonio Pinto*
A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma doença crônica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresentando um cortejo sintomático polimorfo que vai desde o ronco até a sonolência excessiva diurna, com graves repercussões gerais hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.
Ronco: deixou de ser avaliado simplesmente pelo seu aspecto social e passou a ser considerado um problema médico, podendo estar associado a SAHOS em 90% dos casos.
Apnéia: é a parada da passagem do ar pelas vias aéreas superiores (VAS) com duração mínima de 10 segundos. Estas pausas respiratórias podem ocorrer inúmeras vezes durante o sono e estão associadas a despertares e/ou dessaturação da oxihemoglobina. Podem ser de causa central, obstrutiva ou mista. Na apnéia obstrutiva há aumento do esforço respiratório, enquanto que na apnéia central há ausência de esforço. Na apnéia mista há associação de ambos.
Hipopnéia: é a redução do fluxo aéreo de 20 a 50% com dessaturação da oxihemoglobina de > 2-4%, associada a esforço respiratório e despertares.
Índice de Apnéia: é o número de apnéias por hora durante o sono.
Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH): é o número de apnéias e hipopnéias por hora, sendo sinônimo de Índice de Distúrbios Respiratórios (IDR).
A SAHOS atinge 9% da população masculina e 4% da população feminina entre 30 e 60 anos, sendo um problema de saúde pública. É ainda maior em faixas etárias avançadas, principalmente homens obesos entre 40 e 60 anos. O ronco está presente em cerca de 90 a 95% dos pacientes com SAHOS.
Sintomas
Os sinais e sintomas da SAHOS são divididos em:
Noturnos
Ronco alto, paradas respiratórias (apnéias), engasgos durante o sono, atividade motora anormal durante o sono (agitação), fragmentação do sono, refluxo gastroesofágico, noctúria e enurese noturna (principalmente em crianças), sudorese excessiva noturna, insônia (em alguns casos).
Diurnos
Sonolência excessiva diurna, esquecimento, perda de memória e atenção, diminuição na concentração, execução, aprendizado, alterações de personalidade (irritabilidade, agressividade, depressão), diminuição da libido e impotência no homem, cefaléia matinal, secura na boca ao despertar, perda auditiva (em alguns pacientes), hiperatividade (em crianças).
Os períodos apnéicos podem determinar arritmias cardíacas (bradicardia-taquicardia, bloqueios átrio-ventriculares, extra-sístoles, assistolias etc.), variações significativas do débito cardíaco, variações da pressão arterial sistêmica (HAS) e pulmonar, variações da pressão de perfusão cerebral e variações da pressão intracraniana. 40%-81% dos pacientes com SAHOS apresentam HAS e 26%-48% dos hipertensos apresentam SAHOS.
Outras conseqüências são: hipertensão pulmonar, hipertrofia do ventrículo direito e esquerdo, cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita e edema de membros inferiores.
A mortalidade na SAHOS se dá por infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico e/ou morte súbita. Cerca de 16% dos pacientes infartados apresentam SAHOS.
Diagnóstico
O diagnóstico se baseia fundamentalmente em uma boa história clínica, com questionários padronizados sobre as condições de sono e suas repercussões diurnas, avaliação clínica geral e de VAS, estudos do sono através de escalas e da polissonografia.
O exame ORL deve envolver o nariz, cavidade oral, faringe, laringe e a morfologia facial, identificando: hipertrofia tonsilar e de adenóides, hipertrofia tonsilar lingual, úvula longa e pilares redundantes, palato rebaixado, macroglossia, epiglote flácida, retrognatia acentuada e aumento da circunferência do pescoço.
A endoscopia de VAS através da nasofaringolaringoscopia flexível permite avaliação dinâmica desde o nariz até a laringe.
Existem diversos métodos radiológicos para avaliação da SAHOS, dentre os quais citaremos a cefalometria, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).
A polissonografia (PSG) é exame de fundamental importância no diagnóstico da SAHOS, fornecendo o diagnóstico quantitativo de gravidade. As mais importantes variáveis a considerar no estudo do sono são o Índice de Apnéia-Hipopnéia (IAH), o Índice de Apnéia (IA) e a menor dessaturação de oxihemoglobina.
A determinação do nível de gravidade da SAHOS deve se basear nos índices polissonográficos, na intensidade dos sintomas, no impacto nas funções sociais e profissionais e na presença de doenças cardiovasculares.
SAHOS leve - IAH entre 5 e 15 eventos por hora, com dessaturação da oxihemoglobina discreta, associada à sonolência excessiva leve.
SAHOS moderada - IAH entre 15 e 30 eventos por hora, com dessaturação da oxihemoglobina moderada, sonolência excessiva moderada e arritmias cardíacas.
SAHOS grave - IAH acima de 30 eventos por hora, dessaturação de oxihemoglobina grave, sonolência excessiva grave, arritmias cardíacas graves e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana.
Tratamento
O tratamento da SAHOS pode ser médico e/ou cirúrgico.
Tratamento médico - comportamental: é o primeiro passo no tratamento da SAHOS, recomendando-se ao paciente: perder peso, tratamento posicional (evitar dormir de barriga para cima), ter atividade física regular, evitar refeições pesadas antes de dormir, evitar álcool, sedativos, antialérgicos antes de dormir, evitar bebidas cafeinadas à noite, evitar fumar antes de dormir, evitar privação do sono (dormir no mínimo 7,30 horas por noite).
Tratamento físico - o uso de aparelhos intra-orais e o uso do aparelho de pressão aérea nasal positiva contínua - nCPAP (nasal continuous positive airway pressure). O uso de órteses bucais são indicadas como opção de tratamento do ronco primário e da apnéia leve.
O fluxo de ar liberado pelo CPAP, via nasal, vence a resistência física produzindo a dilatação pneumática da VAS, aumenta a capacidade residual funcional do pulmão, melhorando a função ventilatória.
Indicação cirúrgica – deve ser considerada quando: encontram-se anormalidades específicas a serem corrigidas; na falha de tratamentos não-invasivos; os tratamentos não-invasivos são rejeitados; a cirurgia é desejada pelo paciente; o paciente está clinicamente estável para a cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos incluem:- cirurgia nasal, da orofaringe, lingual, supraglote, hióide, maxilo-facial, traqueostomia e cirurgias combinadas. Dentre as cirurgias da orofaringe temos: uvulopalatofaringoplastia (UPFP), a uvulopalatoplastia a laser (LAUP) e a amigdalectomia.
A cirurgia do avançamento maxilo-mandibular (AMM) revolucionou o tratamento da SAHOS, estando indicada na falha ou rejeição ao CPAP, nos casos com ou sem deformidade esquelética facial, em portadores de SAHOS de grau moderado e grave. Mesmo na maioria dos casos mais graves, o AMM tem apresentado morbidade e desconforto mínimo para os pacientes. Apresenta hoje índices de cura em torno de 95% para a SAHOS moderada e grave.
Novas tecnologias como a radiofreqüência para redução volumétrica dos tecidos (Somnoplastia) vem sendo utilizadas para redução do volume do palato, conchas nasais e base da língua com resultados iniciais animadores. Outros procedimentos como a injeção de substâncias esclerosantes, a distração osteogênica e a cirurgia bariátrica podem ser considerados no tratamento das várias formas de SAHOS.
* Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital e Maternidade São Camilo – São Paulo
