Os novos (velhos) fatores de risco para
doenças cardiovasculares

É preciso separar o que há de avanço científico e o que pode ser feito
no terreno de ações práticas

Paulo Andrade Lotufo (*)

As doenças cardiovasculares causadas diretamente pela aterosclerose como a coronariana, a isquêmica cerebrovascular e a arterial de membros vêm cada vez mais superando as demais doenças cardiovasculares causadas diretamente pela hipertensão arterial, como a hemorragia parenquimatosa cerebral e a miocardiopatia hipertensiva. Essa preponderância do aspecto aterosclerótico sobre o hipertensivo na gênese das doenças cardiovasculares não significa a exclusão da hipertensão que, ao contrário, contribui, em muito, para que os efeitos da aterosclerose se manifestem clinicamente com eventos graves como o infarto do miocárdio e a doença cerebrovascular, seja isquêmica ou hemorrágica.

A questão hoje é separar o que há de avanço no campo científico e o que pode ser feito no terreno das ações práticas na clínica e na saúde pública. Reside aí, a grande confusão causada por dois aparentemente novos fatores de risco, a proteína C reativa e a homocisteína. Ambas sem qualquer importância prática, como veremos ao analisar a situação brasileira e mundial da epidemiologia das doenças cardiovasculares.

Estatísticas
Em 2003, ano mais recente com estatísticas de mortalidade consolidadas pelo Ministério da Saúde, 32% dos óbitos bem definidos em todo o país foram causados pelas doenças cardiovasculares. Em 2005, dos seis bilhões gastos com internações (exceto partos), as doenças cardiovasculares lideraram com 22% desse total. O Brasil tem a maior taxa de mortalidade por doença cerebrovascular entre os países americanos. A distribuição interna da mortalidade cardiovascular também é desigual. Por exemplo, na cidade de São Paulo, as taxas de mortalidade são três vezes maiores na população que habita áreas de maior exclusão social quando comparadas às taxas das populações das melhores áreas da cidade. O impacto das doenças cardiovasculares no Brasil não é muito distinto do observado em outros países, com diferenças como taxas elevadas de mortalidade em jovens e mulheres e por doença cerebrovascular.

Os estudos epidemiológicos das doenças cardiovasculares – como o realizado em Framingham, Estados Unidos – foram os primeiros a trazer à tona o conceito de fatores de risco, cuja operacionalização ainda provoca problemas na prática clínica. Classicamente, admite-se quatro fatores de risco: a dislipidemia, a hipertensão arterial, o diabetes e o tabagismo. Nos países ocidentais, e o Brasil não é exceção, a prevalência do tabagismo se reduz de 35-40% há 20 anos, para 18-25% no início dessa década, com proporção cada vez maior de fumantes nas faixas etárias mais elevadas. Trata-se, portanto, da notícia “boa”. A notícia “ruim” é o aumento da prevalência da obesidade no país e, conseqüentemente, dos demais três fatores de risco – dislipidemia, hipertensão e diabetes, cuja associação com o ganho de peso é direta. Em 30 anos, a prevalência de obesidade entre os homens elevou-se de 16% para 41% e, entre as mulheres, de 29% para 40%. No entanto, tanto a dislipidemia como a hipertensão têm determinantes outros, como os aspectos dietéticos e de atividade física. Porém, o diabetes guarda uma relação muito direta com a obesidade, de tal forma que se tornou comum denominar o atual quadro epidemiológico como o de “diabesidade”.

Aumento de risco
A prevalência do diabetes em 20 anos aumentou de 7% para 12% na população entre 30-69 anos. O risco de doença coronariana cresce três vezes na presença do diabetes e os outros três fatores – dislipidemia, hipertensão e tabagismo – chegam no máximo a dobrar o risco quando presentes isoladamente. Assim, o diabetes assume cada vez mais importância como fator de risco cardiovascular e, na presença de outros fatores de risco, aumenta quase seis vezes o risco de doença cardiovascular. Do ponto de vista epidemiológico, o fator de risco emergente é o diabetes motivado pela epidemia de obesidade.

A relação entre o diabetes e as doenças cardiovasculares não se restringe apenas a fator de risco e uma doença com conseqüências trágicas. Ambos têm, por sua vez, fatores de risco comuns denominados há 20 anos como solo comum de causalidade. Nesse solo comum encontram-se a resistência à insulina, a obesidade central, a disfunção endotelial e a inflamação. Este último processo associa-se, de forma inquestionável, com a incidência de infarto do miocárdio, de diabetes e do aumento de peso. Inúmeros marcadores têm sido identificados como indicativos de risco, com destaque para a proteína C reativa ultra-sensível.

A associação entre marcadores inflamatórios e doenças cardiovasculares tem trazido à tona o debate sobre a necessidade (ou não) de investigar a proteína C reativa na pesquisa de fatores de risco tradicional. Obviamente, trata-se de procedimento caro e incentivado sempre em campanhas de cunho comercial. Porém, a importância da proteína C reativa ultra-sensível na prática médica é limitada e não deve ser incluída em um rastreamento com colesterol total e frações, e glicemia de jejum. Somente em casos especiais, por exemplo, em pessoas com risco intermediário (entre 10-20% no escore de Framingham), a proteína C reativa pode ajudar na decisão de um tratamento mais intensivo. O custo desse exame não deve também ser desprezado: custa muito mais do que os honorários médicos pagos pela maioria das seguradoras e convênios no Estado de São Paulo.

Homocistinúria
Outro fator de risco muito discutido e apresentado nos últimos anos esteve associado à homocisteína. A história toda começa com a homocistinúria, uma raríssima doença autossômica recessiva que cursa como hiper-homocistenemia e com aterosclerose precoce. Posteriormente, postulou-se que a homocisteína em valores elevados, seja por motivos genéticos em portadores da homoscistinúria ou por motivos dietéticos, causaria risco maior de doença ateroscleróstica. Estudos observacionais realizados a seguir mostraram que essa possibilidade era real, ou seja, havia uma relação direta entre homocisteína sérica e algum tipo de evento cardiovascular, principalmente o cerebrovascular.

O mais excitante, porém, era o fato de que no complexo metabolismo da homocisteína e da metionina existem várias etapas determinadas pelo ácido fólico e pelas vitaminas B-B e B-12. Assim, estávamos próximos a uma ação de saúde pública fantástica: a de aumentar a ingestão dessas vitaminas e reduzir o impacto das doenças cardiovasculares. Porém, quatro importantes ensaios clínicos com essas vitaminas mostraram que realmente elas reduzem a homocisteinemia, mas não interferem nos desfechos principais, os eventos cardiovasculares. Pior: o suplemento de ácido fólico trouxe malefícios àqueles pacientes que tinham sido submetidos a stent pós-angioplastia quando comparados aos que receberam placebo.

Concluindo, existe muita novidade em termos de fatores de risco na ciência, porém, o resultado prático é que devemos adotar medidas simples, como evitar o ganho de peso e diagnosticar e tratar adequadamente o diabetes, sem esquecer o controle adequado da pressão arterial e da fração LDL-colesterol, além, é claro, de abolir o hábito de fumar.

(*) Lotufo  é clínico geral, professor associado
do Departamento de Clínica Médica na Faculdade de Medicina da USP e superintendente do Hospital Universitário da USP