Norma técnica não prevê mais BO para abortamento legal

 Documento do Ministério da Saúde integra Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, que trata também de planejamento familiar e reprodução assistida.

O Ministério da Saúde lançou, no dia 22 de março, a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes, que traz como principal novidade a não exigência da apresentação do Boletim de Ocorrência (BO) Policial pelas vítimas de estupro para a realização de abortamento legal.

A repercussão, no exercício profissional do médico, da não exigência do BO, levará o Cremesp a se posicionar sobre todos os aspectos éticos e legais das recomendações do Ministério da Saúde.

Nesta edição, o Jornal do Cremesp ouviu diversos especialistas e autoridades sobre o tema, com diferentes posições e abordagens, no sentido de ampliar o debate junto ao meio médico e à sociedade. Irá, ainda, promover debates, na primeira quizena de abril, na sede da entidade, antes de um posicionamento oficial.

Norma técnica
A norma não trata apenas da interrupção da gravidez decorrente de violência sexual, mas aborda também a organização dos serviços de saúde, instalações, recursos humanos e registro de dados; normas gerais de atendimento de traumatismos físicos; apoio psicossocial às vítimas; anticoncepção de emergência; profilaxia para doenças sexualmente transmissíveis e infecção pelo HIV.

O documento esclarece que as mulheres em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como as adolescentes e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestação e sobre as possibilidades de atenção nos serviços de saúde.

Também está claro na norma que as mulheres devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestação até o fim, com garantia dos cuidados pré-natais. Nesse caso, também têm direito a receber informações sobre as alternativas após o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a criança e inserí-la na família, ou proceder com os mecanismos legais de doação.

Aspectos legais
De acordo com o Decreto-Lei n.º 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Código Penal, o abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violência sexual. O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesse caso, a não ser o consentimento da mulher.

Segundo o Código Penal, art. 20, § 1º, “é isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstâncias, supõe situação de fato que, existisse, tornaria a ação legítima”.

O Código Penal, no entanto, dispõe que é imprescindível o consentimento por escrito da mulher, que deve ser anexado ao prontuário médico. Já o Código Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher é considerada capaz de consentir sozinha a realização do abortamento.

Objeção de consciência
De acordo com o artigo  28 do Código de Ética Médico é direito do médico, “recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. Ou seja, o médico tem o direito de se recusar a realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violência sexual.

No entanto, diz a Norma Técnica, é seu dever informar à mulher sobre seus direitos e, no caso de objeção de consciência, deve garantir a atenção ao abortamento por outro profissional da instituição ou de outro serviço.

Não há direito de objeção de consciência em algumas situações excepcionais:

1) risco de morte para a mulher;
2) em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, na ausência de outro profissional que o faça;
3) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos à saúde em razão da omissão do profissional;
4) no atendimento de complicações derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência.

Atenção humanizada ao abortamento
A Norma divulgada no dia 22 de março integra várias medidas da Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos que prevê ações de planejamento familiar, com a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis; a ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária; e a introdução da reprodução humana assistida no Sistema Único de Saúde (SUS).

Também foi lançada, além da norma que trata do aborto legal, a norma de Atenção Humanizada ao Abortamento, que  cria parâmetros de humanização e acolhimento  para as mulheres que chegam aos serviços de saúde em processo de abortamento espontâneo ou inseguro.

Todos os anos, no Brasil, ocorrem, de acordo com as estimativas, cerca de 1,4 milhão de abortamentos espontâneos ou inseguros, com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres de 15 a 49 anos. Como reflexo dessa situação, no ano de 2004, 243.998 internações no SUS foram motivadas por curetagens pós-aborto. São  complicações decorrentes de abortamentos espontâneos e inseguros, geralmente mulheres pobres que chegam com hemorragia intensa ou infecção.

As curetagens são o segundo procedimento obstétrico mais praticado nas unidades de internação, superadas apenas pelos partos normais. Já o abortamento é a quarta causa de óbito materno no país. Os dados mais recentes disponíveis de razão de mortalidade materna por causa, de 2001, apontaram 9,4 mortes de mulheres por aborto por 100 mil nascidos vivos.

Outras ações da política nacional
Dentre as medidas anunciadas pelo Ministério da Saúde consta a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis no SUS, incluindo pílula combinada, minipílula, pílula de emergência e injetável mensal, além  de diafragma e DIU. Quanto à ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária, a meta é aumentar em 50%, até 2007, o número de serviços de saúde credenciados para a realização de laqueadura tubária e vasectomia.

Foi anunciada ainda a ampliação da oferta da reprodução humana assistida no SUS – cerca de  8% a 15% dos casais têm algum problema de infertilidade – mas que dependerá da estruturação dos serviços para assistência à infertilidade conjugal. A meta é que os serviços ofereceram também técnicas de reprodução assistida a casais com doenças genéticas ou infecto-contagiosas, como HIV e hepatite B, para evitar a transmissão das doenças para os bebês e/ou para os parceiros.

Outra meta é reduzir em 15% os atuais índices de mortalidade materna e neonatal, até o fim de 2006. Atualmente, no Brasil, em cada 100 mil nascidos vivos, ocorrem 74,5 mortes de mulheres. No caso das crianças, a cada mil nascidos vivos, 18,3 morrem nos primeiros 28 dias de vida.

Especialistas e autoridades ouvidos pelo Jornal do Cremesp comentam aspectos éticos e técnicos do assunto, que ainda será motivo de debates e deliberação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

Maria José de Araújo
Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde
A norma é muito mais ampla do que a polêmica criada em torno do BO, pois traz atualizações em profilaxia e tratamento, a partir dos avanços da Medicina e da Ciência. O documento, na verdade, reproduz o que diz o Código Penal de 1940. Em seu artigo 128, o único documento que ele cita é o consentimento da mulher de que ela vai se submeter ao procedimento. Assim, a palavra da mulher tem que ser considerada, a princípio, como verdadeira. Isso é presunção de veracidade, uma figura jurídica. Se a mulher estiver incorrendo numa inverdade, ela pode ser punida. A legislação não condiciona o atendimento ao BO. O Boletim continua sendo importante, no entanto,  para denunciar o agressor. O consentimento da mulher, de acordo com os juristas que nós consultamos, é suficiente  para resguardar o médico.

Ademar Rigueira
Conselho Federal da OAB
A norma deveria ser revista até que seja feita uma discussão maior, de forma a estabelecermos uma blindagem para que os médicos não fiquem tão expostos a ações judiciais diante da não exigência de BO, nem haja estímulo à prática de abortos sem comprovação de estupro. A norma foi baixada com a melhor das intenções – de evitar o constrangimento pelo qual a mulher passa durante o registro da ocorrência –, mas só a partir da apresentação do BO é possível dar origem ao inquérito policial para investigação do crime de estupro.

Zilda Arns
Pastoral da Criança
Há um debate precedente à norma, que é a questão do aborto. Sou absolutamente contra o aborto de qualquer ordem. Já andei em centenas de comunidades carentes e pergunto para as mulheres o que elas querem. Elas afirmam querer mais educação, mais saúde, geração de renda, habitação, mas nunca pedem a legalização do aborto. Sou a favor do atendimento humanizado e dos cuidados necessários às mulheres vítimas de violência sexual.  Sou, no entanto, contra o fato de a pessoa poder fazer o aborto sob a alegação de que foi estuprada. Isso dá uma abertura total, qualquer pessoa pode mentir, dizer que foi estuprada e pronto.
Essa Norma Técnica  deve ser revista. Nem mesmo o Conselho Nacional de Saúde, do qual faço parte, foi consultado. O aborto, em nenhuma circunstância,  trouxe felicidade para nenhum país. A Norma é um grande equívoco do Ministério da Saúde. Vou defender que ela seja rediscutida pelo Conselho Nacional de Saúde e pelo Congresso Nacional.

Gabriel Oselka
Centro de Bioética do Cremesp
O que a legislação exige está de acordo com prática comum entre os médicos que é a obtenção daquilo que poderíamos chamar de consentimento livre e esclarecido. Ou seja, os médicos vão ser informados da história de estupro e obter o consentimento, a manifestação expressa da vontade da mulher para realizar o aborto legal. De posse de um documento desse tipo – que inclui, entre outros pontos, que se a paciente estiver mentindo pode sofrer conseqüências legais – ao médico não caberiam outras medidas que não as da área médica. Ou seja, implementar algo que concorda com a legislação e com nossa própria prática ética, que é garantir o respeito à autonomia da mulher. Ao realizar o atendimento, o médico deve partir da presunção de veracidade da paciente. Porém, se foi enganado, ninguém poderá caracterizar seu ato como infração jurídica ou ética. E é bom lembrar: o médico não é obrigado a realizar o aborto se o ato for contrário aos ditames da sua consciência.

Jorge Andalaft
Comissão Nacional de Violência Sexual da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)
O ato de denunciar o crime na delegacia não faz qualquer diferença ao atendimento, porque o BO não fornece ao médico a prova de que o estupro realmente aconteceu. Possibilitar o abortamento legal sem BO é vital em determinados casos em que existam motivos que impeçam a vítima de fazer a queixa na delegacia – ou por medo do agressor, ou quando o agressor é da própria família, ou ainda se a gestante é menor de idade. Não se pode partir da premissa equivocada de que as mulheres que solicitam abortamento legal são mentirosas. Na prática, vemos que aquelas que procuram os serviços de saúde são simples, pobres e que se sujeitam a fazer exames para provar que foram submetidas a um ato de violência. Não podem ser punidas pelo mesmo.

Jefferson Drezett
Consultor do Ministério da Saúde
Pela norma técnica, a mulher que passou por estupro não é estimulada a abortar. É orientada pela equipe sobre todas as possibilidades, inclusive, de levar a gestação em frente, inserindo a criança na família dela ou entrando num processo de doação. A intenção do Ministério nunca foi criar ou descriar leis, ir contra os costumes, cometer ilícitos, desqualificar ou excluir BO, mas cumprir a lei de acordo com o Código Penal do país. A queixa deve ser estimulada, para que a vítima possa alcançar com facilidade os benefícios da justiça. A norma esclarece que não é obrigada a fazê-lo, nos casos excepcionais em que a recusa seja justificável. Criou-se, a partir de toda essa questão, um falso dilema: a grande maioria quer BO e já chega ao hospital documentada pois, de alguma forma, percebe sua importância na obtenção do acesso à justiça, à segurança e, no final das contas, a um procedimento realizado de maneira reta e adequada.
É no mínimo lamentável e imoral que uma cidadã brasileira seja tratada como uma mentirosa se não tiver comprovação de que foi estuprada. Abrir um BO é um ato de fé, demonstra que essa mulher está disposta a compartilhar a informação com a autoridade policial. Portanto, não podemos tornar isso obrigatório.

Osmar Colás
Programas de Aborto Legal da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo
Em 1989 montamos, no Hospital do Jabaquara, o 1º programa de aborto Legal da América Latina, voltado à vítima de violência sexual. Naquela época sabíamos que o BO não era obrigatório, mas pensamos que seria o mais adequado para nos dar respaldo legal. Com o passar do tempo percebemos que, na prática, ele não resolve nada. Nenhum médico vai praticar o aborto legal sem contar com respaldo de equipe multidisciplinar e de seus colegas, pois são casos expostos em reuniões clínicas. Ao indicar a não obrigatoriedade do BO, o Ministério da Saúde não pretende dizer que as mulheres não devem fazer o boletim. A mulher deve, sim, denunciar, já que é vítima. E está exercendo seu direito à cidadania. A liberação foi pensada no sentido de atender a determinadas situações especiais em que não houve a coragem ou possibilidade de passar por certos constrangimentos.