Como atender melhor o infarto agudo do
miocárdio em hospitais não especializados

Otávio Rizzi Coelho* e Willian Cirillo ** (fotos à esquerda e à direita, respectivamente)

Um grande desafio para o médico que trabalha nas unidades de emergência é o atendimento dos pacientes com suspeita clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM). Muitas vezes estes pacientes são atendidos de modo equivocado gerando um número considerável de queixas e reclamações a respeito do atendimento médico. Diversos fatores contribuem para este fato.

Esses pacientes se apresentam habitualmente com queixa de precordialgia, sendo necessária realização do diagnóstico diferencial da dor torácica. Nos EUA são atendidos aproximadamente oito milhões de pacientes com esta queixa por ano nas unidades de emergência (1,2). Deste total, apenas cerca de dois milhões apresentam efetivamente cardiopatia isquêmica aguda (1,2).

Existe uma grande dificuldade do médico que está atendendo a emergência em discriminar pacientes com IAM dentre aqueles admitidos com dor torácica. O médico da emergência não deve internar os pacientes que não tenham o diagnóstico de IAM, mas não pode liberar pacientes para casa sem afastar o IAM. Exemplo da importância deste fato: em um hospital de Chicago, de 115.000 atendimentos clínicos na emergência, sete mil foram de pacientes com dor torácica, sendo que 4.100 destes foram internados com suspeita clínica de IAM. Em somente 200 se confirmou a presença de isquemia miocárdica (3).

Por outro lado, um número significativo de pacientes tem sido inadequadamente liberado das unidades de emergência como se não apresentassem quadro clínico de portadores de IAM, quando na realidade o tinham. Nos EUA, este fato ocorre em até 8% dos pacientes com IAM (4). No Brasil, Bassan et al (5) relataram que este percentual pode atingir até 20% (5). Nos EUA, este fato é responsável por cerca de um quinto dos valores pagos por má prática médica nas unidades de emergência.

Para que o atendimento ao paciente com IAM seja adequado não basta apenas o diagnóstico correto, o tratamento deve necessariamente ser iniciado o mais rapidamente possível. Indiscutivelmente, o diagnóstico e o tratamento precoces salvam vidas (6). Nesse contexto, devemos considerar a terapêutica elétrica das arritmias graves (cardioversão e desfibrilação) e a reperfusão precoce da artéria relacionada ao infarto (trombólise mecânica ou farmacológica). Todos os pacientes que apresentem um quadro clínico de IAM com elevação do segmento ST ou Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo (presumidamente novo) até 12 horas do início dos sintomas deverão receber a terapêutica trombolítica. A terapêutica trombolítica não deverá ser administrada em caso de contra-indicação ao uso da droga ou caso exista a possibilidade da trombólise mecânica primária. A trombólise mecânica não seria indicada caso esta opção resultasse em retardo superior a 90 minutos para dilatação da artéria “culpada” pelo IAM, quando comparado ao tempo da administração do trombolítico (6).

Sabemos que cada hora de retardo na administração da terapêutica trombolítica representa a perda de 1,6 +/- 0,6 vidas para cada mil pacientes tratados. Esta perda é mais dramática quanto mais precoce for o tempo em relação ao início da dor do infarto (6). Também deverão ser administrados a aspirina e os betabloqueadores que comprovadamente reduzem a morbidade e mortalidade do IAM (6).

Não é demais repetir que é fundamental que o paciente com IAM deve ter o seu diagnóstico e tratamento implementados o mais rapidamente pelos serviços de urgência e emergência. Todos os serviços que atendem pacientes em regime de urgência e emergência devem estar adequadamente preparados para o atendimento também do paciente com IAM. Quais seriam os requisitos básicos para o correto diagnóstico e tratamento do paciente com IAM? O médico deve ter formação que o capacite para o diagnóstico do IAM e seus principais diagnósticos diferencias. Deve estar preparado para administrar o trombolítico, conhecer as suas contra-indicações e tratar suas complicações. Deve receber treinamento periódico para Reanimação Cardiopulmonar, Cardioversão e Desfibrilação.   
                             
A interpretação eletrocardiográfica, fundamental para o diagnóstico e tratamento, deve estar disponível, mesmo que seja por suporte via fax. O pronto-socorro ou unidade de emergência (seja pré ou intra-hospitalar) deve conter a estrutura e equipamentos básicos que seriam indispensáveis para qualquer atendimento de emergência ou urgência. Isto inclui material de reanimação cardiopulmonar, cardioversor-desfibrilador, monitor, eletrocardiógrafo e os medicamentos necessários(6). Deverá necessariamente ter equipes de enfermagem e de apoio médico disponíveis e treinadas(6).

Sabemos que, muitas vezes, o diagnóstico diferencial do IAM é complexo, com apresentações atípicas, mas seguindo-se um roteiro pré-estabelecido é possível de ser realizado com sucesso(6).

Um engano freqüente é nortear o diagnóstico exclusivamente pelos marcadores de necrose cardíacos (Troponinas, CK-MB). Para que ocorra o aumento dos marcadores de necrose celular é necessário um intervalo de tempo entre o inicio da dor e o aumento. Este tempo varia entre 6 e 12  horas. Por esta razão, não podemos esperar o resultado dos marcadores de necrose muscular para decidir pelo tratamento de reperfusão farmacológico ou mecânico. A indicação do tratamento e o seu início deverão ser baseados na apresentação clínica, nos antecedentes do paciente e no eletrocardiograma.

Em diversas ocasiões recebemos na Unidade Coronariana do Hospital das Clínicas da Unicamp, pacientes transferidos de outros serviços, com o diagnóstico de IAM, já com horas de evolução, sem que o tratamento trombolítico tenha sido introduzido. Devemos fazer todos os esforços para que esses fatos não mais ocorram. Os motivos alegados para a não realização da trombólise são os mais variados e incluem, entre outros, o receio da utilização do trombolítico fora de um hospital terciário, falta de condições básicas para o tratamento, ausência do trombolítico, pessoal não treinado, medo das possíveis complicações do trombolítico, insegurança quanto ao diagnóstico de IAM.

Como vencer estes desafios no tratamento dos pacientes com IAMcom a utilização de protocolos padronizados, baseados nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o treinamento adequado de todo o pessoal envolvido no atendimento do paciente nas unidades de emergência, assim como a introdução de auditorias periódicas para a verificação da qualidade do atendimento. Outra medida, dependendo das características de cada unidade de emergência, seria a criação de Centros de Dor Torácica, com a finalidade de centralizar, padronizar e otimizar o atendimento ao paciente com IAM. Seguramente estas medidas irão minorar este grave problema no atendimento ao paciente com IAM.

* Coordenador da Disciplina de Cardiologia da FCM/ Unicamp e presidente da Socesp
** Médico assistente da Disciplina de Cardiologia da FCM/ Unicamp

Bibliografia

1 - Weingarten SR, ermann B, Rieddinger MS, et al. Selecting the best triage rule for patients hospitalized with chest pain. Am J Med 1989; 87:495-500
2 - EwyGA, ornato JP>31st Bethesda Conference. Emergency cardiac Care (1999) J Am Coll Cardiol 2000;35:825-880
3 - Zalenski RJ, Rydman RJ, McCarren M, et al.Feasebility of a rapid diagnostic protocol for an emergency department chest pain unit. Ann Emerg Med 1997; 29:99-108
4 - Mccarthy BD, Beshansky JR, D´Agostino RB, et al. Missed diagnostic of acute myocardial infarction in the emergency department. Results from a multicenter study. Ann Emeg Med 1993; 22:579-582
5 - Bassan R, Pimenta L, Scofano M, et al. How many patients with acute myocardial infarction are at risk of being erroneously released from the emrgency room? Eur Heart J 1999;20(supl):283
6 - Piegas L,Timerma A, Nicolau JC, et al. III Diretirz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol; 83(suplemento IV):1-86