Normatização sobre exame de Densitometria Óssea

Consulta Pública feita ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) a respeito da normatização sobre o exame de Densitometria Óssea

PARECER

1. Introdução e conceito
A Densitometria Óssea por DEXA – Dual x-ray absorptiometry, é hoje o exame de referência para o diagnóstico de osteoporose  (“padrão ouro”).
Este procedimento permite:

- Estabelecer o diagnóstico da osteoporose;
- Determinar o risco de fraturas (para cada 1 Desvio Padrão (DP) de diminuição, o  risco relativo (RR) de fraturas aumenta de 1.5 a 2.5 vezes);
- Auxiliar na identificação de candidatos para intervenção terapêutica;
- Avaliar as mudanças na massa óssea com o tempo em pacientes tratados ou na evolução natural de doenças;
- Aumentar a aceitação e a aderência aos diferentes tratamentos.

2. Métodos de medidas densitométricas
A ultra-sonometria óssea (QUS) foi idealizada há vários anos. No entanto, devido ao fato de não se ter elucidado exatamente que parâmetros físicos são medidos por este método, sua exatidão permanece desconhecida, assim como suas limitações, artefatos e problemas técnicos. O equipamento mais comumente utilizado (e que apresenta dados mais consistentes na literatura) é o que mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo. Através da combinação destes dois parâmetros, é estabelecido um índice que expressa algo como a “rigidez óssea”, que relaciona-se ao risco de fraturas do colo femoral em mulheres acima dos 65 anos. Este método não apresenta boa correlação com os resultados obtidos pela densitometria óssea e não existem critérios diagnósticos que se apliquem à ultra-sonometria.

3. Indicações
As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes situações (adaptado da carta de Brasília nov, 1999):
1. Todas as mulheres de 65 anos ou mais;
2. Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
3. Mulheres na peri e pós- menopausa (com um fator de risco maior ou dois maiores - veja tabela ao final deste texto);
4. Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de um ano);
5. Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática;
6. Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou  fraturas vertebrais;
7. Homens  após 65 anos ou portadores de hipogonadismo;
8. Indivíduos que apresentam perda de estatura (= ou >2,5 cm) ou hipercifose torácica;
9. Indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais (geralmente em doses = ou >  7,5 mg  de prednisona ou equivalente);
10. Indivíduo com índice de massa corporal baixo (<19);
11. Portadores de doenças crônicas ou em uso de outras medicações associadas à osteoporose;
12. Para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrente da evolução da doença e dos diferentes tratamentos disponíveis.

4. Contra-indicações
- Gravidez
- Peso corporal superior a 120 Kg
- Realização de exame contrastado de vias digestivas ou urinárias nas duas semanas anteriores ao exame.

5. Limitações do método e o papel da densitometria óssea no processo de decisão clínica
O diagnóstico clínico da osteoporose pode ser realizado sem avaliação da DMO em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais). Contudo, a medida de DMO é útil, mesmo nestes pacientes, para conhecer a densidade mineral óssea “basal” permitindo avaliar a resposta ao tratamento e para quantificar o risco de fraturas.

Para mulheres sem história de fraturas por fragilidade, as definições propostas pela OMS de osteopenia e osteoporose representam níveis de massa óssea associados ao elevado risco de fraturas.

Decisões individuais de tratamento para pacientes com baixa DMO devem ser tomadas após consideração de fatores “extra massa óssea” incluindo os seguintes:

- Aceitação do paciente e compreensão dos riscos e benefícios do tratamento proposto;
- Idade (o risco de fraturas aumenta com a idade, independente de densidade óssea);
- O nível usual de atividade do paciente e seus efeitos históricos no esqueleto;
- Expectativas do paciente e necessidades funcionais;
- Condição de saúde (por exemplo, “status” menopáusico e co-morbidades);
- Estilo de vida (como tabagismo, alcoolismo e atitudes de riscos);
- Uso concomitante de outras medicações.

É importante reconhecer que os resultados da densitometria, apenas são válidos quando são observados rígidos critérios de realização do exame, controle de qualidade e correta análise das imagens. As limitações da densitometria óssea são inerentes a todos os métodos de diagnóstico.

6. Periodicidade do exame
Os exames comparativos em densitometria óssea são tão importantes quanto os exames iniciais. Um primeiro exame é, na realidade, um corte linear que mostra uma massa óssea mais elevada ou mais baixa em relação a um grupo etário ou à curva de normalidade. Neste momento não é possível saber se o paciente está ganhando, mantendo ou perdendo massa óssea. Ainda, não é possível definir se o “ganho” ou se a “perda” está se dando  rápida ou lentamente.

A partir de um primeiro exame, é estabelecida a necessidade terapêutica, porém, a escolha da medicação pode não ser a mais acertada.
O exame comparativo irá definir a velocidade de perda óssea e caso já tenha sido iniciada a terapêutica, esse novo exame demonstrará o acerto ou erro terapêutico e poderá indicar a manutenção, troca ou ajuste na intervenção terapêutica adotada.

Para a definição do intervalo necessário entre exames comparativos deve ser considerada a idade dos pacientes, sexo, patologia de base, precisão da tecnologia empregada, do sítio escolhido e do erro de precisão do serviço. Em geral, são recomendados estudos comparativos com intervalos mínimos de 12 a 24 meses.

Outras técnicas além da densitometria óssea central, duo energética, não estão validadas para o acompanhamento terapêutico.

7. Reversão do quadro osteopênico
Vários são os fármacos disponíveis para o tratamento e preservação da osteoporose. Muitos desses medicamentos são capazes de manter ou aumentar a massa óssea, e mais importante, diminuir a incidência de novas fraturas.Alguns possibilitam a diminuição da dor crônica que acompanha a osteoporose estabelecida.

A reversão total do quadro osteopênico dependerá do grau de acometimento do paciente e do fármaco utilizado, já que alguns determinam ganhos substanciais de massa óssea. Entretanto, determinadas drogas são capazes de levar a grandes reduções na incidência de novas fraturas, elevando moderadamente a densidade óssea.

A importância da densitometria óssea é grande no diagnóstico precoce de osteoporose, fase onde a prevenção é mais eficaz e no acompanhamento, principalmente naqueles casos onde a velocidade de perda óssea é elevada.

(Aprovado na 3.142ª Reunião Plenária do Cremesp, realizada em 18/06/2004)

Técnicas de Medida da Densidade Óssea

Técnica - 
Sítios Medidos - Utilidade clínica 
   
DEXA -
Coluna AP - Diagnóstico, Avaliação de risco e monitoramento
Fêmur Proximal - Diagnóstico, Avaliação de risco e monitoramento
Antebraço - Diagnóstico, Avaliação de risco e monitoramento
Coluna Lateral - Diagnóstico, Avaliação de risco e monitoramento
Calcâneo, Antebraço, Falange - Diagnóstico; Avaliação de risco e monitoramento

pDEXA - Avaliação de risco 

QCT - Coluna, Quadril - Avaliação de risco e monitoramento 
pQCT - Antebraço - Avaliação de Risco 
RA - Falanges - Avaliação de Risco 
SXA - Calcâneo, Antebraço - Avaliação de Risco 

Técnicas de avaliação quantitativa que não medem a Densidade Óssea

QUS - Calcâneo, antebraço, tíbia,  falanges, metatarsos - Avaliação de Risco

BUA = broadband ultrasound attenuation
DEXA = dual x-ray absorptiometry
AP = Ântero-posterior
pQCT = peripheral quantitative computed tomography
QCT = quantitaitive computed tomoraphy
QUS =  quantitative ultrasonometry
RA = radiographic absorptiometry, ...... – speed of sound