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CAPA

EDITORIAL (JC pág. 2)
“Seguiremos firmes na defesa da carreira de Estado, da ampliação da Residência Médica e da qualificação dos cursos de Medicina.”


ENTREVISTA (pág. 3)
Antonio Carlos Forte, superintendente da Sta. Casa de Sâo Paulo


ESCOLAS MÉDICAS (pág. 4)
A abertura de novas escolas e o futuro do ensino médico no país


INFRAESTRUTURA (pág. 5)
Nova resolução pode contribuir para a modernização de clínicas privadas


MEDICINA DE TRÁFEGO (pág. 6)
Educação pode reduzir o número de acidentes fatais no trânsito


SAÚDE DA MULHER (pág. 7)
O parto domiciliar na visão da Câmara Técnica de Saúde da Mulher do Cremesp


SAÚDE SUPLEMENTAR (pág. 8)
Assembleia estadual está agendada para 30 de junho, na APCD


CIRURGIA PLÁSTICA (pág. 9)
Normatização traz maior segurança para procedimentos da especialidade


CONED (pág. 10)
Projeto é apresentado ao Conselho Estadual de Políticas sobre Drogas


ANVISA (pág. 11)
Reuniões com a Anvisa discutem anorexígenos e comercialização de materiais especiais


COLUNA DO CFM (pág. 12)
Representantes do Estado de São Paulo no CFM


EDUCAÇÃO CONTINUADA (pág. 13)
Interior paulista sedia módulos de atualização profissional do Cremesp


LEGISLAÇÃO (pág. 14)
Resolução CFM nº 1.965/2011


ÉTICA E BIOÉTICA(pág. 15)
Orientações práticas da Associação de Medicina Intensiva Brasileira


SAÚDE DA FAMÍLIA (pág. 16)
Parecer aprovado pela CT de Bioética responde à dúvida de colega sobre prontuário familiar


GALERIA DE FOTOS



Edição 282 - 06/2011

ÉTICA E BIOÉTICA(pág. 15)

Orientações práticas da Associação de Medicina Intensiva Brasileira


Intensivistas têm novas diretrizes para decisões sobre fim da vida

AMIB orienta especialistas sobre correto reconhecimento do momento de suspender esforços terapêuticos e de aliviar sofrimento do paciente.


O médico intensivista é confrontado frequentemente com a necessidade de decidir sobre quando e como limitar algum tipo de tratamento ou procedimento considerado como inútil ou fútil. Isto porque o moderno arsenal tecnológico empregado em UTI permite o prolongamento do morrer até níveis intoleráveis – e mesmo injustos – aos pacientes, seus familiares e amigos.

Refletindo sobre essa realidade, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) está se empenhando para orientar seus especialistas, “que têm que reconhecer o momento certo de suspender esforços terapêuticos e aliviar o sofrimento do paciente”, opina o intensivista Ederlon Rezende, presidente da AMIB e membro da Câmara Técnica de Medicina Intensiva do Cremesp. Indicar um rumo a ser tomado é algo a que muitos profissionais anseiam, já que se estima que 25% dos óbitos em UTIs são precedidos por decisões do gênero.

Nesses esforços, a AMIB promoveu encontros que culminaram em artigos publicados em edições recentes da Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Os textos, em essência, trazem recomendações práticas direcionadas à fase de final de vida e cuidados paliativos, que, em ambientes intensivos, correspondem àqueles a serem prestados a todos os pacientes com risco de morte e com sintomas que comprometam a qualidade de vida. “Tais cuidados, por vezes, englobam limitações de tratamentos e de procedimentos”, explica Rachel Moritz, presidente do Comitê de Terminalidade da Vida da AMIB. 

“Limitar” tratamentos, aliás, é um termo preferido por muito bioeticistas à ortotanásia: apesar de, em sua etimologia, significar “morte em seu tempo certo”, ou seja, sem abreviar nem prolongar a fase do morrer, o termo pode ser confundido com “eutanásia”, que embute uma conduta ativa, proibida pelo Código de Ética Médica.

Fases da assistência
Ladeada pelas entidades argentinas e uruguaias, em suas deliberações sobre cuidados paliativos a “doentes criticamente enfermos”, a AMIB dividiu as fases de assistência intensiva em três: a primeira destina-se a pacientes com chances de recuperação (“morte pouco provável”). A prioridade é a busca da cura e o restabelecimento do atendido.

Na segunda fase, há uma tendência ao desfecho de morte ou irreversibilidade (“morte prevista para dias, semanas ou meses”) e a prioridade passa a ser proporcionar a melhor qualidade de vida possível e oferecer cuidados julgados proporcionais àquela situação específica.

Quando a equipe reconhece a irreversibilidade da doença e morte iminente, verifica-se a terceira fase (“morte prevista para horas ou dia”). A sugestão da AMIB é que não sejam implantadas e/ou mantidas ações desnecessárias ou fúteis e que sejam privilegiadas a comunicação e as melhores condições para que a família acompanhe o doente e se prepare para a morte.

Nessas três fases, que pressupõem um consenso entre equipe, paciente e família, e de metas terapêuticas anotadas em prontuário, são valorizados o atendimento individualizado, os cuidados para o conforto físico e psicossocial do paciente e de sua família e a avaliação interdisciplinar, bem como as perspectivas bioéticas, deontológicas e legais presentes. 

Além disso, são os momentos de verificar a existência de “diretivas antecipadas” (documentos que trazem as decisões sobre cuidados em fim de vida realizados pelo paciente quando ainda estiver possibilitado e consciente); e de eventuais conflitos entre equipe, família e atendido, entre outras medidas.

Cuidados paliativos
As recomendações da AMIB vêm ao encontro da tendência estabelecida pelo Código de Ética Médica e pela Resolução 1.805/06 do CFM (sobre Terminalidade da Vida), que depois de contestada  judicialmente, voltou a vigorar. Em essência, todas as diretrizes sugerem ao médico evitar procedimentos diagnósticos e terapêuticos dolorosos e desnecessários aos pacientes que passam por situações clínicas irreversíveis e terminais, propiciando os cuidados paliativos apropriados.

As sugestões “tocam profundamente em uma fase delicada da vida do ser humano e são eticamente corretas, dentro daquilo que vem sendo discutido atualmente pela categoria médica e por outras profissões”, opina Reinaldo Ayer de Oliveira, conselheiro do Cremesp e coordenador da Câmara Técnica Interdisciplinar de Bioética.
 
Um ponto relativo ao mesmo assunto, no entanto, precisa ser clarificado: pesquisa realizada pela AMIB e usada como uma das bases para as recomendações mostraram que entre as terapias mais suspensas ou recusadas no Brasil, Uruguai e Argentina esteve a nutrição parenteral.

Diferentemente do que acontece nos EUA, que consideram a alimentação e hidratação artificiais como tratamentos passíveis de serem interrompidos, no Brasil há dúvidas se correspondem a cuidados básicos. “A discussão ainda é incipiente”, como destaca capítulo do livro Bioética Clínica, do Centro de Bioética do Cremesp.

Limitação terapêutica em UTI

- Cerca de 90% dos 420 participantes de estudo, realizado no Brasil, Argentina e Uruguai, já se decidiram por algum tipo de limitação de tratamento, de acordo com a AMIB;
- Os fatores que mais influenciaram em tais decisões foram prognóstico, co-morbidades e futilidade terapêutica;
- Reanimação cardiorrespiratória, administração de drogas vasoativas, diálise e nutrição parenteral foram as terapias mais suspensas;
- Analgesia e sedação figuraram como as terapias menos suspensas.



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